Urgences respiratoires : les premiers gestes qui sauvent

Une détresse respiratoire est une urgence fréquente chez le chien et le chat. La difficulté de la prise en charge consiste à déterminer rapidement son origine afin de réaliser le geste qui sauve adéquat. Seules une parfaite connaissance des techniques d’oxygénothérapie et une mise en place maîtrisée des autres actes salvateurs permettent d’optimiser les chances de survie de l’animal.

EXAMEN CLINIQUE

Chaque animal admis pour une urgence respiratoire doit subir un premier examen rapide et ciblé qui a pour objectif de déceler les détresses vitales. En parallèle, un recueil rapide des commémoratifs et de l’anamnèse est effectué, puis complété par la suite.

Méthode ABC

Un examen selon la méthode ABC est conseillé.

→ Airways : le but de l’examen des voies respiratoires est d’identifier une éventuelle obstruction. Le passage d’air ou la présence de bruits sur-ajoutés sont évalués. Si la perméabilité est compromise, des mesures pour amener l’oxygène jusqu’aux poumons sont envisagées (intubation, cathéter transtrachéal, trachéotomie, etc.).

→ Breathing : la fréquence et la courbe respiratoires, ainsi que l’auscultation renseignent sur l’origine de la dyspnée. Une atteinte haute est caractérisée par une augmentation de l’effort inspiratoire et la mise en évidence d’un stridor. Une altération des petites bronches entraîne un effort expiratoire accru et parfois des sifflements. Celle du parenchyme pulmonaire peut se manifester par des bruits surajoutés (par exemple des crépitements) à l’auscultation. Une atteinte de l’espace pleural provoque le plus souvent une discordance et une atténuation des bruits respiratoires ventralement ou dorsalement lors d’épanchement ou de pneumothorax, respectivement.

→ Cardiovascular : il convient, via un examen rapide du cœur, de détecter une éventuelle participation cardiovasculaire à la dyspnée (souffle, tachycardie, arythmies, temps de recoloration capillaire prolongé, muqueuses pâles, pouls faible).

→ Les niveaux de conscience et de douleur sont également évalués. La température rectale est mesurée et une palpation abdominale réalisée. Au fur et à mesure de cet examen, les détresses identifiées sont prises en charge. Un cathéter périphérique peut être mis en place. Un échantillon sanguin est recueilli afin de réaliser un bilan d’urgence (glucose, hématocrite, protéines totales, créatinine, frottis sanguin).

Manipulations et sédation

Lors des différents examens, le stress de l’animal doit être minimisé, car il aggrave la détresse respiratoire. Cela est particulièrement vrai chez le chat, pour lequel les manipulations peuvent être espacées par des phases de repos en cage à oxygène. Des sédatifs dont les répercussions cardiorespiratoires sont faibles sont parfois administrés (association d’opioïde et de benzodiazépine, butorphanol chez les animaux peu douloureux, acépromazine lors de dyspnée haute). Les examens complémentaires sont envisagés dans un second temps. En cas de détresse respiratoire sévère, les investigations qui génèrent peu de stress sont privilégiées (une échographie thoracique est préférée à une radiographie lorsqu’un épanchement est suspecté, par exemple). Un monitoring, ainsi qu’un programme diagnostique et thérapeutique sont établis. La réévaluation de l’animal doit être fréquente pour adapter la prise en charge.

GESTES SALVATEURS

Les gestes salvateurs sont initiés dès qu’un trouble sévère est identifié. Dans les cas les plus graves (obstruction complète des voies respiratoires), ils permettent de préserver la vie de l’animal. Hormis ces situations extrêmes, ils améliorent son statut clinique et préparent à la réalisation d’examens complémentaires.

Oxygénothérapie

L’oxygène est la clé de voûte du traitement des animaux en détresse respiratoire. L’oxygénothérapie consiste en l’administration d’un air enrichi en O₂ afin d’augmenter la fraction inspirée en O₂ (FiO₂), la pression en oxygène dans le sang artériel (PaO₂) et la saturation de l’hémoglobine en oxygène (SaO₂), et d’améliorer ainsi l’oxygénation des tissus.

→ Les méthodes non invasives sont préférées dans un premier temps pour la plupart des urgences respiratoires.

– La technique la plus simple est le flow-by, où la sortie d’oxygène est portée à la bouche ou aux narines de l’animal. Elle est peu stressante, et requiert le minimum de matériel et une contention légère. L’augmentation de la FiO₂ reste cependant faible. Cette modalité peut être mal supportée si le jet d’oxygène est excessivement puissant (diamètre de l’extrémité trop fin ou flux d’air trop important).

– Les lunettes nasales sont indiquées chez les animaux qui respirent par le nez. Le dispositif en est simple. Pour assurer une bonne mise en place à moyen terme, des agrafes peuvent être apposées sur le museau. Ces lunettes ne conviennent pas toujours à des animaux agités ou lorsque le débit d’oxygène est trop important.

– L’oxygénation au masque requiert une coopération plus importante de l’animal. Le masque doit être adapté à la morphologie de celui-ci. Si son application est trop étanche, l’animal est susceptible de réinhaler le CO₂ et de devenir hypertherme. Cette méthode nécessite la présence d’une personne dédiée au maintien du masque.

– Un collier élisabéthain peut être utilisé pour une oxygénothérapie à moyen, voire à long terme. Des colliers spécifiques ou des montages avec une collerette et du film plastique conviennent. Ce dispositif est généralement bien toléré. Une surveillance de la température est requise.

– La cage à oxygène est intéressante pour les animaux stressés qui ne supportent pas les dispositifs précédents et dans le cas d’une oxygénothérapie au long cours. Des cages à oxygène spécifiques avec une hygrométrie, une température et un débit d’oxygène réglables sont idéales, mais onéreuses. Des moyens plus simples peuvent être utilisés, comme des cages en plastique étanches. Il convient alors de porter une attention particulière à l’humidité et à la température. Leur emploi à long terme est déconseillé.

→ Les méthodes d’oxygénation invasives (sondes nasales ou nasopharyngées) sont indiquées pour une oxygénothérapie à moyen ou long terme. Elles sont faciles à mettre en œuvre, et ne requièrent aucune sédation chez les animaux calmes ou débilités (une sédation légère suffit dans les autres cas). Elles permettent d’obtenir une FiO₂ élevée (jusqu’à 70 %). Des débits modérés et un oxygène humidifié limite l’irritation de la muqueuse nasale (^{voir photos 1} à ⁴).

Trachéotomie d’urgence

Une trachéotomie est nécessaire lorsqu’une obstruction des voies respiratoires supérieures rend impossible l’intubation endotrachéale. Une incision médiale est réalisée caudalement au cartilage cricoïde sur 4 à 10 cm. Les muscles sont séparés en deux par le milieu à l’aide de ciseaux de Metzenbaum et écartés latéralement pour exposer la trachée. Une dissection trop latérale peut léser le nerf laryngé récurrent ou les artères carotides. Une incision transverse est pratiquée à travers le ligament annulaire entre les 3^e et 4^e ou les 4^e et 5^e anneaux de la trachée. Elle ne doit pas excéder 40 % de la circonférence de cette dernière. Le geste demande de la dextérité.

Thoracocentèse

Lors de suspicion d’épanchement pleural ou de pneumothorax chez un animal en détresse respiratoire sévère, la première mesure d’urgence consiste à ponctionner le thorax afin de le stabiliser. La thoracocentèse est une mesure à la fois diagnostique (confirmation de l’épanchement pleural ou du pneumothorax, et analyse du liquide recueilli) et thérapeutique (soulagement de la dyspnée). La majorité des animaux tolère la procédure sans sédation ni anesthésie locale. L’aiguille est enfoncée perpendiculairement à la paroi thoracique au niveau du 7^e ou du 8^e espace intercostal cranialement à la côte. Lors d’un pneumothorax, la ponction est poursuivie jusqu’à obtenir une pression négative. En cas d’absence de pression négative, un drain thoracique est posé.

Pose d’un drain thoracique

La pose d’un drain thoracique est indiquée lors de pneumothorax ou de pyothorax. Cet acte douloureux requiert une analgésie et une anesthésie est fortement recommandée (^{voir photos 5} à ⁸).