Diagnostiquer l’origine d’une ascite

L’ascite est une accumulation de liquide dans l’abdomen. Face à cette situation, des éléments d’orientation sont à rechercher dans les commémoratifs : contexte épidémiologique, race de l’animal, etc.

DÉMARCHE CLINIQUE

Les signes cliniques qui sont associés (anomalies à l’examen cardio-respiratoire, diarrhée, fièvre) permettent souvent de progresser dans la démarche diagnostique.

Une paracentèse abdominale renseigne sur la nature du liquide présent, afin de différencier plusieurs types d’épan­chement possibles (^{voir tableau}) : les transsudats (purs ou modifiés), les exsudats et les épanchements chyleux. Elle peut être réalisée de manière échoguidée. Selon l’expérience de notre confrère, une échographie abdominale est souvent incontournable et est parfois couplée à une échographie thoracique.

L’analyse du liquide d’ascite est complétée par d’autres analyses sanguines, en particulier la protéinémie et l’albuminémie. Ces examens permettent la plupart du temps d’établir le diagnostic.

ORIGINE DES TRANSSUDATS

Échanges hydriques au travers des capillaires

Dans les vaisseaux, l’équi­libre hydrique est maintenu grâce à :

– la pression hydrostatique, qui tend à faire sortir le liquide des vaisseaux vers le milieu interstitiel ;

– la pression oncotique, qui tend à faire rentrer le liquide vers le secteur intravasculaire.

Rôle de l’albuminémie

→ Une hypoalbuminémie massive, en dessous de 15 g/l, entraîne la formation d’ascite par la baisse de la pression oncotique. Cette ascite est alors un transsudat pur. Si l’albuminémie est supérieure à 15 g/l, il convient de rechercher une autre origine.

→ Les causes d’hypoalbuminémie regroupent :

– les pertes digestives : entéropathie exsudative, parvovirose (abrasion villositaire), inflammation suppurative (cryptite), lymphangiectasie, tumeur étendue, etc. ;

– les pertes rénales : elles peuvent être évaluées par un ratio protéines/créatinine urinaires (RPCU) ;

– une synthèse insuffisante par le foie, qu’il convient d’évaluer par la mesure des aci­des biliaires préprandiaux et postprandiaux.

Mesure du taux protéique de l’ascite

Lorsque le taux d’albumine n’est pas suffisamment effondré pour être responsable de la formation d’ascite, il convient d’explorer l’hypothèse d’une élévation de la pression hydrostatique.

La mesure du taux protéique de l’épanchement, réalisée au réfractomètre, oriente le diagnostic. En effet, les capillaires du foie (capillaires sinusoïdes) sont fenêtrés et assez perméables. Lorsque la pression hydrostatique augmente, leur paroi autorise une fuite hydrique et protéique. Les capillaires de la séreuse intestinale sont, quant à eux, “continus”, donc moins perméables (^{voir schéma 1}).

→ Si le taux protéique dans le liquide d’épanchement est bas (inférieur à 25 g/l), la fuite a probablement lieu dans le territoire des capillaires digestifs (continus), et l’obstacle est sans doute situé sur le trajet du retour veineux (présinusoïdal/préhépatique). Ce signe peut ainsi correspondre à une hypertension portale, à une thrombose portale, à une cirrhose hépatique. L’épan­chement est, dans ce cas, un transsudat pur.

→ Si le taux protéique dans le liquide d’épanchement est élevé (au-delà de 25 g/l), la fuite est localisée dans le territoire des capillaires hépatiques (fenêtrés) et l’obstacle est situé en aval du foie (obstacle postsinusoïdal/post­hépatique). L’ascite est alors un transsudat modifié. Ce signe peut correspondre à une insuffisance cardiaque droite, à une obstruction de la veine cave caudale, à une tamponnade cardiaque par un épanchement péricardique (^{voir schémas 2} et ³).

ORIGINE DES EXSUDATS

Les exsudats se forment lors­que la paroi vasculaire est lésée. Le liquide exsudatif est alors trouble et opaque, de densité élevée (> 1,030), et son taux protéique est supérieur à 25 g/l.

Les exsudats sont rencontrés lors :

– d’infection : rupture digestive, péritonite infectieuse féline (PIF) ;

– d’anomalie péritonéale : tumeur péritonéale, carcinomatose, mésothéliome, etc. ;

– d’inflammation chronique.

Rappelons que tout épanchement chronique évolue en exsudat par l’inflammation du péritoine.

L’analyse cytologique du liquide d’épanchement est souvent informative, mais des examens échographiques sont incontournables.

Si l’origine de l’ascite n’est pas déterminée au terme de ces différents examens, une laparoscopie peut se révéler utile pour visualiser des lésions non diagnostiquées lors d’examens d’imagerie et réaliser des biopsies.