Du nouveau sur l’al dostérone et son récepteur

L’aldostérone était au centre des débats lors du symposium de cardiologie organisé par Ceva à Bordeaux, le 1^er octobre dernier. Cette hormone agit en se fixant sur le récepteur minéralocorticoïde (RM) exprimé au niveau des reins, mais aussi d’autres organes comme le cœur, les vaisseaux, le cerveau, la peau, l’œil. Si l’aldostérone permet, au niveau du néphron distal, la régulation de la volémie, de la pression artérielle et de la réabsorption du sodium, ses effets sur le système cardiovasculaire sont, en revanche, néfastes. Elle induit en effet une fibrose et un remodelage myocardiques, ainsi que des perturbations endothéliales.

L’étude présentée par Adrian Boswood (professeur de cardiologie au Royal Veterinary College à Londres) montre que chez des chiens atteints de maladie valvulaire mitrale dégénérative, l’augmentation de la production d’aldostérone (évaluée par le ratio aldostérone sur créatinine urinaire) est corrélée à des modifications structurales ventriculaires. Les effets délétères cardiaques de l’aldostérone peuvent cependant être neutralisés par le blocage de son récepteur avec des antagonistes des RM, comme la spironolactone ou l’éplérénone.

Sous IECA, la sécrétion d’aldostérone persiste

Comme la synthèse d’aldostérone est stimulée par l’angiotensine II, il était possible de concevoir que l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), thérapeutique la plus répandue de l’insuffisance cardiaque (IC), supprimerait les effets indésirables de l’aldostérone. Or, plusieurs travaux ont mis en évidence un échappement, ou plus précisément une “remontée” de l’aldostérone plasmatique sous IECA, comme l’a expliqué notre confrère Clarke Atkins (professeur de médecine interne et cardiologie à Raleigh, états-Unis). En effet, la suppression de l’aldostérone circulante par les IECA n’est que transitoire et, chez plus de la moitié des individus traités, la concentration d’aldostérone augmente jusqu’à dépasser la valeur initiale¹.

Des indications dans tous les stades d’insuffisance cardiaque

Après l’étude Rales² avec la spironolactone dans l’IC sévère et l’étude Ephesus³ avec l’éplérénone dans l’IC après infarctus du myocarde, Faiez Zannad (professeur de thérapeutique et cardiologie à l’université Henri-Poincaré de Nancy) a récemment évalué l’effet de l’éplérénone chez des patients IC à fraction d’éjection basse, mais peu symptomatiques, en plus du traitement conventionnel associant IECA et Β-bloquants (essai Emphasis). La mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour IC ont diminué de 34 %. Ces résultats, associés à ceux des études précédentes, démontrent que les antagonistes de l’aldostérone ont un effet favorable, quelle que soit la sévérité des symptômes d’IC. Notre consœur Rebecca Stepien (professeur de cardiologie à Madison, états-Unis) a toutefois rapporté que la thérapie de l’IC peut être limitée par le déclin de la fonction rénale, faisant ainsi référence au syndrome cardio-rénal. Rein et cœur sont deux organes étroitement liés et le dysfonctionnement de l’un peut générer des lésions sur l’autre, selon des mécanismes hémodynamiques, neurohormonaux, immunologiques et biochimiques⁴.

De nouvelles perspectives pour les maladies rénales chroniques

Frédéric Jaisser (Inserm) s’est intéressé à l’implication de l’aldostérone dans différentes maladies rénales telles que les néphropathies diabétiques ou hypertensives, l’insuffisance rénale (IR) chronique et certaines glomérulopathies. Indépendamment de son rôle hypertenseur, l’aldostérone est capable d’agir sur des cibles rénales non classiques et le blocage des RM à ce niveau ouvre de nouvelles perspectives de traitement⁵. Chez l’homme, des essais cliniques montrent un effet bénéfique de la spironolactone et de l’éplérénone chez des patients insuffisants rénaux, notamment en phase terminale, avec réduction de la protéinurie et/ou de l’albuminurie.

• 1 Bomback et coll . 2007.

• 2 Pitt et coll . 1999.

• 3 Pitt et coll . 2003.

• 4 Bock et coll . 2010.

• 5 Bertocchio et coll . 2011.