Trois exemples de cas pratiques - La Semaine Vétérinaire n° 1461 du 09/09/2011
La Semaine Vétérinaire n° 1461 du 09/09/2011

Prise en charge

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : G. O.

Lors d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), l’objectif est de maintenir la pression artérielle, de diminuer la précharge et la postcharge, tout en maintenant une perfusion adéquate des tissus. Lors d’insuffisance rénale chronique (IRC), le traitement vise à maintenir une pression artérielle stable, un équilibre électrolytique et acidobasique correct et à corriger le syndrome urémique. Il existe des molécules indiquées pour chacune de ces défaillances fonctionnelles prises à part, mais ces traitements peuvent avoir des effets indésirables sur l’autre fonction.

Prise en charge d’une décompensation cardiaque aiguë chez un animal avec IRC

Les objectifs du traitement sont d’améliorer l’oxygénation, de lutter contre la congestion et de rétablir la perfusion tissulaire, en particulier rénale, tout en maintenant la volémie.

L’utilisation de furosémide est obligatoire pour lutter contre l’œdème aigu du poumon, mais il convient d’ajuster au mieux la posologie. Le chat est particulièrement sensible à cette molécule et peut nécessiter, dans certains cas particuliers, une réhydratation sous-cutanée. La spironolactone est indiquée pour ses propriétés antifibrosantes, mais présente peu d’intérêt en urgence.

Le mannitol est évité, car il augmente potentiellement la précharge et la congestion.

Si un traitement à base d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine est en cours, il peut être continué, mais avec vigilance. En effet, l’hypovolémie peut générer une insuffisance prérénale. Dans ce cas, mieux vaut arrêter les IECA. Si le traitement n’est pas initié, il est conseillé d’attendre la réduction de la congestion et une stabilisation de la fonction rénale.

Les catécholamines sont à utiliser dans un contexte d’insuffisance cardiaque à bas débit. Dans ce cas, la fluidothérapie est absolument contre-indiquée. Elle risque de renforcer la congestion et d’aggraver l’œdème pulmonaire. Dans tous les cas, l’hospitalisation est nécessaire. La noradrénaline ou l’adrénaline sont à éviter (effets pro-arythmogènes).

Le pimobendane présente un effet inotrope rapide et se révèle intéressant en première intention ou après un traitement aux catécholamines.

L’efficacité optimale de la digoxine ne s’exprimant qu’une huitaine de jours après sa première distribution, elle n’est pas le médicament d’urgence des tachycardies supraventriculaires. Ses effets indésirables, en particulier digestifs, peuvent, en revanche, apparaître dès les premiers jours de traitement.

L’utilisation des bêta-bloquants et des inhibiteurs calciques répond à une balance bénéfice-risque entre la chute de l’inotropisme et l’amélioration du rythme cardiaque. Ils ne sont jamais administrés par voie injectable, leurs effets inotropes négatifs étant alors particulièrement marqués.

Prise en charge d’une ICC et d’une IRC concomitantes

Les objectifs du traitement reposent sur une diminution de la précharge et de la postcharge, une réduction de la fréquence cardiaque, une augmentation de l’inotropisme, tout en maintenant le débit sanguin rénal. Les contrôles réguliers sont nécessaires pour détecter toute dégradation de l’état cardiaque ou rénal et adapter précocement le traitement. L’objectif ultime est d’améliorer la qualité et l’espérance de vie de l’animal.

Le furosémide est encore incontournable. La posologie est adaptée aux signes cliniques. Le propriétaire est mis à contribution pour arriver à déterminer la dose minimale efficace et traiter précocement les rechutes (surveillance de la respiration et de la toux).

La spironolactone présente un réel bénéfice pour son activité antifibrosante, sauf dans les cas d’hyperkaliémie.

Si les IECA sont déjà prescrits, leur effet est bénéfique pour les deux affections, mais il convient de prévenir le propriétaire d’arrêter le traitement lors d’anorexie ou de fatigue. Le traitement aux IECA peut être initié, mais avec une vigilance particulière sur la fonction rénale.

Le pimobendane est prescrit à partir du stade 2 de l’insuffisance cardiaque. Cependant, son action au niveau rénal est mal connue.

La digoxine peut être indiquée, même si son élimination est rénale (les doses actuellement prescrites sont réduites). Son utilité lors de troubles du rythme supraventriculaire est réelle.

Les bêta-bloquants ont un intérêt chez le chat dans un contexte d’hypertension artérielle associée à une hyperthyroïdie, et les inhibiteurs calciques en cas de troubles du rythme ou d’insuffisance de relaxation myocardique. Cependant, ces deux classes de médicaments peuvent induire hypotension et bradycardie.

Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë chez un animal atteint d’ICC

Cette situation entre dans le cadre d’une “mission impossible” avec les traitements conventionnels. L’objectif est d’éviter la congestion et de maintenir la volémie, tout en rétablissant la diurèse. Une perfusion peut induire un œdème, mais une absence de perfusion n’améliore pas l’état clinique l’animal.

Le furosémide est proposé à la dose de 8 mg/kg en bolus intraveineux. Le mannitol est contre-indiqué (risques d’hypervolémie). De même, la dopamine ou la dobutamine sont à éviter (risque d’hypertension artérielle). Lorsqu’elle est possible, la dialyse est mise en place. Mais cette situation est souvent une impasse thérapeutique totale.

La coexistence d’une IC et d’une IR assombrit considérablement le pronostic, surtout lorsqu’il existe une décompensation d’un des deux organes. Le pronostic dépend des circonstances de la rupture de l’équilibre, qu’elle soit cardiaque (rupture de cordages, dysrythmies), urinaire (infections urinaires, pyélonéphrite) ou autre (gastro-entérite, anesthésie, etc.). L’identification des animaux à risque (cavalier king Charles, persan, maine coon, etc.), le diagnostic précoce de leur maladie cardiaque et/ou rénale, un traitement et une surveillance bien conduits retardent cette situation, toujours difficile, de l’émergence du syndrome cardio-rénal clinique.

CONFÉRENCIERS

Isabelle Goy-Thollot, responsable Siamu, VetAgro Sup.

Jean-François Rousselot, praticien à Colombes (Hauts-de Seine).

Article rédigé d’après la conférence : « Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale chronique », présentée au congrès de l’Afvac 2010, à Paris.

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