Attention aux lésions urétrales lors de polytraumatisme

Chez les chiens, les lésions urétrales sont principalement dues à des traumatismes (accident de la voie publique, blessure par balle, etc.) et touchent souvent l’urètre prostatique ou pelvien lorsqu’ils sont associés à des fractures du bassin. Chez les chats, ces troubles sont fréquemment des traumatismes de l’urètre pénien, voire pelvien, souvent consécutifs à des morsures ou à des sondages difficiles lors d’obstruction urinaire. Chez les femelles, l’urètre, plus court, a moins de probabilité d’être blessé. En outre, l’urètre pénien est moins extensible, car il est encadré par le tissu spongieux et l’os pénien, ce qui le rend plus fragile chez le chien.

Des signes protéiformes qui vont jusqu’à une nécrose sévère

Les symptômes d’une lésion urétrale dépendent de la nature et de la localisation de celle-ci. Ils sont parfois inapparents et souvent non spécifiques. Par conséquent, il convient de rechercher ces affections chez tout animal poly­traumatisé (accident de la voie publique, défenestration, etc.), même si ses mictions sont spontanées. En cas de lésion mineure (abrasion, contusion ou déchirure peu étendue de l’urètre), il peut n’y avoir qu’une légère hématurie en début de miction et une dysurie. Une lésion majeure (déchirure avec perte de substance ou rupture) peut générer l’extravasion de l’urine dans l’abdomen. L’état de l’animal se dégrade alors progressivement (abattement, anorexie, vomissements). En cas de lésion distale, l’urine s’infiltre dans les tissus périnéaux ou pelviens, ce qui provoque une inflammation, une nécrose et des fistules (^{voir photo 1}). Bien entendu, la présence de contusions en regard du trajet de l’urètre entraîne la recherche de lésions urétrales.

L’urétrographie, un outil diagnostique efficace et peu coûteux

Un épanchement urinaire s’accompagne fréquemment d’une augmentation de l’urémie et de la kaliémie. Les concentrations en créatinine dans le sang et dans l’épanchement abdominal sont comparées. Elles permettent de déterminer la nature urinaire de celui-ci. Une urétrographie rétrograde est alors réalisée. Simple, rapide, efficace et peu coûteuse, elle est indiquée lors de traumatisme important du bassin, ainsi qu’en cas de doute. Cet examen consiste à cathétériser l’urètre distalement, puis à injecter (sans air) 2 ml/kg d’un produit iodé de contraste (Télébrix®) dilué à 30 %, et à prendre au moins deux radiographies (de face et de profil avec les membres tendus vers l’avant) afin de visualiser le trajet de l’urètre jusqu’à la vessie. En cas de contusion ou de sténose cicatricielle, un rétrécissement de l’urètre à l’endroit où le produit de contraste a du mal à passer est observé sur les clichés. Lors de déchirure partielle de l’urètre, le produit de contraste poursuit son trajet jusqu’à la vessie, mais une partie s’échappe dans l’abdomen (^{voir photo 3}). Lors de rupture totale de l’urètre, la vessie n’est pas du tout marquée par le liquide de contraste. Ce dernier est en revanche visualisable en nappe dans l’abdomen.

Une sonde antépubienne est mise en place lors de lésion urétrale mineure

Lors de traumatisme, la cicatrisation du tractus urinaire est rapide. Cependant, il importe qu’il n’y ait pas de rupture dans la continuité de la muqueuse et que les tissus atteints ne soient pas en contact avec l’urine, ce qui n’est pas toujours évident. Dans le cas d’une lésion mineure qui génère une faible fuite d’urine, le traitement sera conservateur en réalisant une simple dérivation de l’urine grâce à une sonde antépubienne ou urinaire à demeure par voie basse. Une mise en place simultanée des deux types de sondes est possible, en cas de défaillance de l’une d’elles. Selon l’importance de la lésion, les sondes sont laissées en place entre cinq et vingt et un jours. En pratique, une durée de huit jours est généralement un bon compromis. La qualité de la cicatrisation est la même selon le type de sonde utilisé. Il faut donc privilégier la sonde urinaire classique, qui est moins coûteuse et plus sûre à condition de ne pas choisir un diamètre trop petit (qui pourrait laisser passer l’urine au contact des tissus lésés) ou trop grand (cela retarderait la cicatrisation).

Les complications éventuelles sont une infection urinaire rétrograde, une sténose à l’endroit de la cicatrisation ou un délogement de la sonde (les animaux doivent, bien entendu, porter un carcan en permanence). Plus la sonde est laissée longtemps en place, plus les risques de complication augmentent.

La réparation par suture sur sonde urinaire est à privilégier

Dans le cas d’une lésion sévère de l’urètre accompagnée d’une extravasion d’urine, l’urgence est d’ordre médical. Il convient de commencer par stabiliser l’animal : fluidothérapie (pour corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques et, surtout, l’hyperkaliémie), drainage de l’abdomen lors d’uro-abdomen et mise en place d’une dérivation de l’urine.

Ensuite, il faut rechercher, grâce à l’urétrographie, à quel niveau de l’urètre se situe la déchirure. Cela conditionne le type de chirurgie et la voie d’abord. Les lésions urétrales majeures prostatiques et pelviennes du mâle, ainsi que les lésions urétrales majeures chez la femelle, nécessitent généralement une intervention. Lorsque c’est possible, la reconstruction chirurgicale de l’urètre est réalisée. Sinon, une dérivation définitive est mise en place. La réparation de l’urètre s’effectue en marges saines après un parage des tissus dévitalisés. Les bords de la plaie doivent être parfaitement apposés afin de limiter les risques de sténose. La suture est à réaliser sans tension avec un monofilament résorbable 3/0 à 5/0 selon la taille de l’animal. La réparation s’effectue après la mise en place d’une sonde urinaire. Cette dernière est laissée en place cinq à dix jours après l’intervention. Une étude⁽¹⁾ montre qu’il est souvent possible de cathétériser l’urètre, même s’il semble totalement rompu à l’urétrographie. Cependant, les techniques de réparation par suture sur sonde urinaire seraient moins sténosantes que la simple cicatrisation sur sonde.

Les lésions majeures de l’urètre pénien sont généralement consécutives à une fracture de l’os du pénis chez le chien et à un sondage difficile chez le chat. L’abord chirurgical de l’urètre pénien est difficile, car il est entouré des corps caverneux richement vascularisés et de l’os pénien chez le chien. Lorsque les lésions le permettent, une cicatrisation sur sonde est à essayer. Lorsque cela est impossible, une urétrostomie, périnéale chez le chat et scrotale chez le chien, est réalisée.

• (1) F. Meige et coll. : « Management of traumatic urethral rupture in 11 cats using primary alignment with a urethral catheter », Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 2008, n° 1, pp. 76-84.