La procédure d’utilisation endo-oculaire du laser est précise et fiable

Le traitement du glaucome est régi par deux principes généraux qui visent à maintenir la pression intra-oculaire dans les limites des valeurs de référence (10 à 20 mmHg chez le chien) : soit agir sur la diminution de la production d’humeur aqueuse, soit sur l’augmentation de la filtration. Malgré la diversité des procédures médicales et chirurgicales disponibles, le traitement du glaucome canin aboutit souvent à un échec, entraînant la perte de la vision.

La photocoagulation laser est la technique la plus moderne pour diminuer la quantité d’humeur aqueuse produite par les procès ciliaires. Cette production est à la fois passive, par ultrafiltration, et active, par transport ionique transmem-bra­naire. La photocoagulation permet d’aboutir à l’affaiblissement des corps ciliaires, car ils absorbent l’énergie photonique transportée par le faisceau laser. Ce dernier est choisi de telle sorte que sa longueur d’onde soit compatible avec le tissu cible.

Dans le traitement du glaucome, le laser utilisé pour effectuer un cyclophoto-affaiblissement a une longueur d’onde située dans le proche infrarouge, centrée sur 810 nm. L’énergie photonique, ainsi absorbée par les pigments mélaniques largement présents dans les tissus ciliaires, entraîne la coagulation tissulaire et l’arrêt de la production d’humeur aqueuse. Le faisceau laser infrarouge présente en outre l’intérêt de pouvoir être produit par un système à diode, beaucoup plus économique à fabriquer que les modèles classiques à chambre de pompage photonique.

La cyclophotocoagulation transsclérale est difficile à doser

Classiquement, la sonde laser était appliquée sur la sclère, en regard du corps ciliaire (3 à 4 mm du limbe), et les impacts étaient répartis autour de l’œil en évitant les secteurs très vascularisés (en particulier 3 h et 9 h). Les variables étaient le nombre d’impacts (trente environ), la puissance délivrée (1 500 mW en général) et la durée de l’impact (1 500 ms généralement). L’inconvénient majeur de la technique était la difficulté d’apprécier la photocoagulation obtenue, selon l’épaisseur de la sclère, la distribution vasculaire et l’absorption ciliaire qui dépend des facteurs tissulaires. Ainsi, les risques majeurs étaient une action trop limitée et la reprise rapide du processus glaucomateux, ou au contraire une destruction trop importante à l’origine d’une diminution excessive de la production d’humeur aqueuse et, à terme, d’une phtisie du globe.

L’endocyclophotocoagulation (ECP), une technique d’avenir

Grâce aux améliorations technologiques, les ophtalmologistes humains et vétérinaires disposent désormais d’un endoscope oculaire qui permet d’illuminer et de visualiser les structures endo-oculaires, et d’y conduire le faisceau laser. L’endoscope oculaire utilisé rassemble dans une pièce à main de 0,9 mm de diamètre (20 gauge) trois types de fibres optiques qui conduisent la lumière, les images et le faisceau laser.

L’opérateur introduit l’endoscope par une kératotomie de 2,5 mm et travaille sous l’iris, après avoir séparé et protégé les surfaces endo-oculaires par l’injection d’une substance viscoélastique (voir croquis). Le contrôle visuel s’effectue par l’intermédiaire d’un moniteur vidéo. Le principe est de coaguler l’ensemble des procès ciliaires, ou au minimum une fraction de circonférence de 220°, ce qui peut impliquer l’utilisation d’une sonde courbe et de deux ports cornéens. La présence d’un cristallin particulièrement volumineux et encore intumescent peut conduire l’opérateur à réaliser une phacoémulsification préalable. Certains auteurs⁽¹⁾ préconisent une phacoexérèse systématique en même temps que l’endocyclophotocoagulation, car la procédure laser risque d’entraîner le développement d’une cataracte secondaire.

La technique est récente et les études sont encore peu nombreuses. Un groupe de travail a été constitué au sein du Réseau européen en ophtalmologie vétérinaire et vision animale (Reovva)⁽²⁾ entre les vétérinaires ophtalmologistes utilisateurs de l’endocyclophotocoagulation. La procédure est ainsi continuellement améliorée et les résultats obtenus sont largement conformes aux attentes, comme aux informations en provenance de l’étranger (Etats-Unis notamment). Les puissances utilisées se situent entre 300 et 500 mW. La durée d’application est contrôlée visuellement par blanchiment et rétraction des procès ciliaires (voir photo). Il est actuellement admis que la photo­coagulation sur 360° entraîne un abaissement de 40 à 50 % de la production d’humeur aqueuse.

Malgré sa mise en œuvre relativement complexe et son caractère invasif, la technique d’endo­cyclophotocoagulation représente une avancée radicale dans le traitement des glaucomes canins, qu’ils soient primaires ou secondaires. Le taux de maintien ou de restauration de la vision est d’ores et déjà bien supérieur à celui obtenu avec les techniques antérieures. En outre, le travail collégial instauré autour de l’endocyclophotocoagulation est un gage de progrès dans la maîtrise des procédures.

• (1) D. Wilkie (Ohio State University, Colombus) notamment.

• (2) www.reovva.com