En médecine humaine, des dispositions visent à améliorer la qualité des prescriptions

La course à l’antibiotique est conceptuellement terminée et ce n’est pas un nouvel antibiotique qui réglera la problématique des résistances bactériennes », souligne Jean-Pierre Bru, chef du service des maladies infectieuses et tropicales au centre hospitalier d’Annecy⁽¹⁾. Le nombre d’antibiotiques mis à disposition s’est d’ailleurs de plus en plus réduit ces dernières années (^{voir graphique 1}). La maîtrise de leur usage constitue l’une des clés dans la lutte contre l’expansion des résistances bactériennes.

Tous les sites de colonisation bactérienne sont concernés par la résistance

Le développement de résistances par les bactéries, qui s’effectue soit par mutation, soit par acquisition d’un gène étranger via les plasmides, est totalement indépendant des antibiotiques. Ce ne sont pas eux qui créent le mécanisme de résistance. Dans une population bactérienne qui contient des bactéries résistantes, l’administration d’un antibiotique tuera les bactéries sensibles et fera émerger les résistantes, qui auront alors plus de chances de transmettre leur mécanisme de résistance. Les antibiotiques jouent un rôle essentiellement de sélection et, ensuite, de facilitation de la diffusion d’une résistance. Tous les sites de colonisation bactérienne sont concernés. Les antibactériens exercent une pression de sélection non seulement au niveau du site infectieux, mais aussi sur les nombreuses bactéries (10¹⁴) de la flore endogène et exogène, qui constituent un réservoir de gènes de résistance. A tout moment, elles peuvent transférer ces derniers à des bactéries pathogènes, qui deviendront résistantes à leur tour.

Vers un moindre usage des antibiotiques

Réduire la pression de sélection due aux antibiotiques prescrits inutilement devient indispensable, sans pour autant remettre en cause leur intérêt dans les cas qui le nécessitent et pour lesquels ils ont prouvé leur efficacité. En ce sens, la notion de “bon usage” doit être élargie à celle de “moindre usage”.

Il apparaît clairement que le lien entre résistance et antibiotiques est quantitatif (^{voir graphique 2}). La courbe de résistance de P. aeruginosa à la ciprofloxacine, par exemple, évolue parallèlement à la consommation de ciprofloxacine. Par conséquent, si le recours aux antibiotiques se réduit, la résistance sera elle aussi limitée. Le taux de résistance de S. pneumoniae à l’érythromycine a, pour sa part, baissé de 24 % entre 2005 et 2008, à la suite d’une diminution de 10 % de la consommation d’antibiotiques (selon l’European Antimicrobial Resistance Surveillance System, 2008). Même si la France a fait des efforts dans ce domaine, elle reste l’un des plus gros consommateurs d’antibiotiques en Europe.

La durée de l’antibiothérapie impacte également la résistance. En milieu hospitalier, la réduction du nombre de jours de prise d’antibiotiques diminue de manière significative celui des bacilles Gram négatif résistants.

Une meilleure connaissance des cas où l’emploi d’un antibiotique ne se justifie pas

De nombreuses études ont permis de mieux connaître les effets de l’antibiothérapie sur diverses affections. Il apparaît que, pour un certain nombre de maladies infectieuses comme la rhinopharyngite, le bénéfice d’un traitement anti-infectieux est modeste, voire nul. Dans ces cas, la prescription d’antibiotiques ne présente aucun intérêt. En revanche, pour certaines affections sévères telles qu’un purpura fébrile, une pyélonéphrite ou une pneumonie aiguë, une antibiothérapie adaptée et urgente se révèle indispensable.

Après la mise en place d’une antibiothérapie, sa réévaluation à quarante-huit ou soixante-douze heures permet d’apprécier l’évolution clinique, d’obtenir des données microbiologiques et de confirmer ou infirmer un diagnostic infectieux. Cette réévaluation est essentielle à l’arrêt de nombreux traitements non indiqués. Le recours aux associations d’antibiotiques peut avoir pour but d’élargir le spectre et d’éviter l’émergence de mutants résistants dans le foyer infectieux, en diminuant rapidement l’inoculum bactérien. Les prescriptions d’associations ne sont toutefois pas applicables de façon générale. Elles se limitent à des situations bien définies telles que les infections à M. tuberculosis, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Dans d’autres cas, cela n’apporte d’autre bénéfice qu’une hausse de la pression de sélection sur la flore commensale. L’intérêt d’une association d’antibiotiques pour augmenter la bactéricidie n’a jamais été démontré, sauf dans le cas de l’endocardite à streptocoque.

Les bactéries résistantes ne sont pas forcément plus pathogènes que les bactéries sensibles. La résistance devient préjudiciable et conduit à un accroissement des cas de morbidité et de mortalité si l’antibiotique est inadapté en début de traitement, ou si plus aucun antibiotique n’est efficace. C’est le cas des infections par entérocoques résistants à la vancomycine, qui résistent également à toutes les autres molécules.

• (1) Présentation dans le cadre de la XI^e journée du veau de boucherie organisée par Ceva à Arcachon, le 13/1/2011.