Le pneumomédiastin peut survenir à la suite de troubles respiratoires sévères

Le pneumomédiastin (présence d’air dans le médiastin) est soit spontané, après une maladie respiratoire, soit secondaire à une lésion de la trachée, de l’œsophage ou des poumons. La cause la plus sévère est la rupture de la trachée, d’origine traumatique (morsure, etc.) ou iatrogénique (secondaire à une surinsufflation du ballonnet lors d’intubation, lavage transtrachéal, etc.). Le pneumomédiastin peut aussi être consécutif à une rupture de l’œsophage, généralement d’origine traumatique, rarement iatrogénique. Un traumatisme thoracique fermé, qui entraîne une rupture bronchique ou des alvéoles pulmonaires, peut également provoquer un pneumomédiastin sévère. Il en est de même pour les plaies localisées au niveau du cou, même sans rupture trachéale ou œsophagienne. Dans ce cas, l’air pénètre directement, via la plaie, dans les tissus sous-cutanés cervicaux qui communiquent avec le médiastin cranial.

Il existe en outre des causes plus rares, telles que la torsion de lobe pulmonaire (s’il y a une rupture bronchique concomitante). Parfois, le pneumomédiastin survient spontanément à la suite de troubles respiratoires graves (toux sévère, emphysème pulmonaire, etc.) responsables de la rupture des alvéoles ou des bronchioles. En outre, il peut être idiopathique.

Un pneumothorax ne peut pas entraîner de pneumomédiastin, mais l’inverse existe

Quand l’animal n’est atteint que d’un pneumomédiastin, il n’y a généralement pas de signes cliniques visibles. Le problème peut se résoudre spontanément si la quantité d’air présente n’est pas trop importante. Mais il peut aussi être associé à un emphysème sous-cutané sévère (gênant pour l’animal) ou à un pneumo-rétropéritoine (le médiastin caudal communique avec l’espace rétropéritonéal par l’intermédiaire du hiatus aortique). Il se complique parfois d’un pneumothorax si le volume d’air dans le médiastin est suffisamment élevé, par exemple en cas de lésions de la plèvre médiastinale.

En revanche, l’inverse n’est pas vrai : un pneumothorax ne peut pas entraîner de pneumomédiastin, car le médiastin est comprimé par le gaz présent dans l’espace pleural. Lorsque la cause du pneumomédiastin est une rupture alvéolaire ou bronchique, l’air peut se diffuser, à partir de l’interstitium pulmonaire, à la fois dans l’espace pleural et médiastinal. Les signes cliniques vont donc de la tachypnée à la dyspnée lors de pneumothorax concomitant. En cas de lésion œsophagienne, des symptômes tels qu’une régurgitation ou une dysphagie sont observés. Rarement, l’air présent dans le médiastin comprime les veines caves et azygos.

Les vaisseaux sanguins médiastinaux sont identifiables via la radiographie

Le pneumomédiastin peut être diagnostiqué sur des clichés thoraciques. La plupart des lésions sont visibles sur la vue de profil. Une radiotransparence accrue du médiastin, due à la présence d’air qui entoure toutes les structures médiastinales, est notée. Les vaisseaux sanguins médiastinaux, habituellement invisibles sur une radiographie de thorax normal, sont facilement identifiés (bords de l’aorte, de la veine cave craniale, du tronc brachio-céphalique, de la veine azygos par exemple). L’œsophage et le bord ventral des muscles longs du cou (le long des premières vertèbres thoraciques) sont également parfois mieux visualisés. Les bords de la trachée sont proéminents.

Lors de traumatisme thoracique, des lésions telles que des fractures de côtes et des contusions pulmonaires sont éventuellement présentes. Un emphysème sous-cutané, autour du thorax, en quantité plusoumoinsimportante, peutêtre observé, avec des lignes aériques superposées au champ pulmonaire et des opacités gazeuses le long des parois thoraciques. De l’air s’infiltre aussi entre les fascias du cou.

La cause du pneumomédiastin est rarement identifiable

Un pneumo-rétropéritoine peut être visible si la radiographie montre l’abdomen cranial : de l’air est alors observé autour des reins, sans conséquence clinique. Toutefois, il est important de distinguer le pneumo-rétropéritoine d’un pneumopéritoine qui pourrait être secondaire à une rupture du tube digestif.

Il est souvent difficile, voire impossible, d’identifier la cause du pneumomédiastin sur la radiographie. Parfois, lors de rupture œsophagienne, la présence de liquide est observée dans le médiastin (en plus de l’air) ou un corps étranger perforant radio-opaque.

Pour trouver le site de rupture œsophagienne ou trachéale, un produit de contraste iodé non ionique peut être administré dans l’œsophage ou la trachée. Des radiographies sont réalisées immédiatement puis cinq minutes après l’administration. Mais le site de rupture n’est pas toujours visible par ce biais. Parfois, le scanner peut aider à trouver la cause du pneumomédiastin. Il est aussi conseillé de réaliser une endoscopie œsophagienne et trachéale, afin de vérifier l’intégrité de ces deux structures. Si rien n’est visible à l’endoscopie et s’il n’y a pas de plaie dans la région du cou, une rupture alvéolaire ou bronchique est à envisager.

Généralement, le pneumomédiastin ne requiert pas de traitement. En effet, l’air présent dans le médiastin disparaît spontanément après quelques jours ou semaines, si la fuite s’est arrêtée spontanément (rupture d’alvéoles pulmonaires, par exemple). En cas de lésion trachéale ou œsophagienne, un traitement chirurgical est souvent nécessaire.