L’échographie rénale est sensible, mais peu spécifique - La Semaine Vétérinaire n° 1435 du 28/01/2011
La Semaine Vétérinaire n° 1435 du 28/01/2011

Imagerie médicale

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Pascaline Pey

Fonctions : résidente en imagerie médicale, université de Gand (Belgique).

Cet examen permet de détecter les lésions et d’établir un diagnostic précis. Pour évaluer la fonction rénale, mieux vaut recourir à l’urographie ou à la scintigraphie.

La palpation rénale se révèle parfois difficile et les bilans biochimiques sont peu spécifiques. Grâce à sa position, facilement accessible, et à sa composition tissulaire, l’appareil urinaire se prête bien aux différentes techniques d’imagerie. Celles-ci permettent de préciser le diagnostic des affections rénales.

En radiologie, la taille des reins est fréquemment comparée à la longueur de la deuxième vertèbre lombaire (L2). La longueur du rein doit être comprise entre 2,5 et 3,5 fois la longueur de cette vertèbre chez le chien, entre deux et trois fois chez le chat. Le rein droit peut être difficile à évaluer chez le chien, en raison de son contact étroit avec le foie.

Une néphromégalie unilatérale signe une néoplasie, une hydronéphrose (secondaire à une obstruction urétérale), de volumineux kystes rénaux, un hématome ou un abcès. Lors de maladie rénale, le rein non affecté est souvent de taille augmentée (hypertrophie compensatrice). Une néphromégalie bilatérale est présente lors de maladies infectieuses (comme la péritonite infectieuse féline ou une pyélonéphrite), de lymphome chez le chat, de polykystose, d’amyloïdose ou de glomérulonéphrite. Une néphromégalie est également souvent présente lors d’insuffisance rénale aiguë causée par des processus toxiques (éthylène glycol, médicaments), infectieux (leptospirose) ou ischémiques. A contrario, des reins anormalement petits sont souvent dus à une dégénérescence chronique (fibrose interstitielle, pyélonéphrite, dysplasie congénitale, glomérulonéphrite ou amyloïdose). Ces changements, fréquemment bilatéraux, mènent souvent à l’insuffisance rénale chronique. Une obstruction chronique peut en être une cause unilatérale. Rarement, un rein hypoplasique est à l’origine d’une trop petite taille de cet organe.

La forme est aussi appréciée en radiographie. Le contour des reins peut devenir bosselé à la suite de la maladie rénale polykystique héréditaire, d’un infarctus, d’une dégénérescence chronique et de néoplasmes. Une masse focale peut être due à la présence d’un abcès, d’un hématome, d’une tumeur ou d’un granulome. Des cas exceptionnels d’agénésie d’un rein et de rein surnuméraire sont rapportés.

En outre, une opacité anormale, généralement minérale, est parfois observée, le plus souvent sous forme de calculs au niveau des bassinets, voire des récessus. Des masses minéralisées sont rares. Une minéralisation rénale généralisée peut survenir à la suite d’une insuffisance rénale chronique ou d’une hypervitaminose D.

L’urographie intraveineuse est indiquée pour évaluer et localiser les reins

L’urographie intraveineuse offre la possibilité d’apprécier la fonction rénale, les milieux de contraste iodés étant excrétés presque exclusivement par les reins. Elle est indiquée pour évaluer et localiser les reins, le système collecteur et les uretères, ou encore lors de suspicion d’une affection à la radiographie ou à l’examen physique. Elle est surtout utilisée lors de suspicion d’une rupture d’uretère ou d’un uretère ectopique, l’échographie étant plus adaptée à l’évaluation de la morphologie rénale (voir encadré). Une sédation est recommandée. Les contre-indications sont la déshydratation, l’anurie et l’hypersensibilité à l’iode. Il y a moins d’effets secondaires en utilisant un produit de contraste non ionique. L’examen n’est pas nécessairement contre-indiqué lors d’insuffisance rénale si l’animal est bien hydraté, cependant la qualité de l’examen est diminuée.

L’aspect de l’urographie varie selon la vascularisation rénale, le taux de filtration glomérulaire et la résorption tubulaire de l’eau. Deux phases rénales sont identifiables.

La phase “néphrogramme” correspond à l’opacification immédiate du rein, due à la présence de milieu de contraste dans les tubules rénaux. Cette phase diminue graduellement en intensité et n’est plus visible après une à trois heures. Un délai dans l’apparition du contraste dans le rein ou de la disparition du contraste de cet organe peut indiquer une anomalie de la fonction rénale. Morphologiquement, il est possible de détecter des défauts de remplissage, qui peuvent mettre en évidence des zones non vascularisées ou sans tubules fonctionnels (kyste, infarctus, masse, etc.). Les autres principes d’interprétation ressemblent à ceux utilisés pour la radiographie standard.

La phase “pyélogramme” est l’opacification du système collecteur par le milieu de contraste filtré. Elle apparaît lors des cinq premières minutes et persiste pendant quelques heures. Elle permet d’évaluer la forme et la taille des bassinets et des récessus rénaux. Une dilatation du bassinet peut être le signe d’hydronéphrose ou de pyélonéphrite. Les uretères sont visibles en même temps que le pyélogramme. Ils ne mesurent normalement pas plus de 2 mm et démontrent un péristaltisme régulier. Leur terminaison au niveau dorsolatéral du trigone est en forme de J ou de crochet. L’urographie intraveineuse est particulièrement indiquée pour l’exploration d’un uretère ectopique. Cette affection congénitale, unilatérale ou bilatérale, consiste en une terminaison anormale de l’uretère plus caudalement au niveau du col, de l’urètre ou du vagin. La forme normale de J disparaît et, souvent, un hydro-uretère secondaire est présent. Les autres affections des uretères recherchées sont une dilatation (hydro-uretère), une obstruction (causée par un calcul ou une masse) ou un déplacement. Une accumulation de contraste rétropéritonéal signe une rupture.

Les images échographiques n’apportent pas d’information sur la fonction rénale

L’échographie est moins invasive et laborieuse que l’urographie intraveineuse. Elle permet d’apprécier la structure rénale de manière plus précise et spécifique, en particulier chez des animaux qui présentent des paramètres biochimiques rénaux non conformes aux valeurs usuelles. Toute anomalie structurale modifiant l’architecture rénale peut être évaluée. Elle permet également de visualiser l’abouchement des uretères au sein de la vessie et de rechercher des nœuds lymphatiques régionaux lors de processus infectieux ou néoplasiques. En outre, elle permet la réalisation de biopsies échoguidées. Cependant, les images échographiques n’apportent aucune information quant à la fonction rénale. L’abouchement des uretères ectopiques (au sein de la filière pelvienne) est difficilement repérable. Enfin, les anomalies d’échogénicité sont peu spécifiques.

Une sonde échographique microconvexe de 5 à 10 MHz pour les chiens de moyenne et grande tailles, ou une sonde linéaire de 10 à 15 MHz pour les chats ou les petits chiens, permettent d’obtenir des images de qualité. Pour le rein droit, le recours à une approche intercostale droite, entre les onzième et douzième côtes, se révèle parfois nécessaire. Des coupes échographiques parallèles sont réalisées dans les plans sagittal, dorsal et transverse, en prenant soin d’évaluer la totalité du parenchyme. Les paramètres observés sont la taille, le contour, l’échogénicité du cortex et de la médulla (comparée à celle du foie), le rapport des épaisseurs corticomédullaires, la distinction corticomédullaire et l’aspect du bassinet.

Chez le chien, il existe des normes de taille des reins qui varient selon le poids. Une nouvelle méthode utilise un ratio de la longueur rénale sur le diamètre aortique au même niveau. Ce ratio doit se situer entre 5,5 et 9,1. Toute valeur supérieure ou inférieure est considérée comme anormale. Chez le chat, les reins normaux mesurent entre 3,5 et 4,5 cm de long (voire 4,8 cm chez les sujets adultes entiers). Le contour rénal normal est lisse et régulier. L’échogénicité normale du cortex est moindre que celle de la rate et du foie, ou identique à celle du foie (notamment à droite). La médullaire est hypoéchogène par rapport au cortex. La distinction entre cortex et médullaire doit être franche, et le rapport cortex-médulla d’environ 1 sur 2. La cavité du bassinet n’est pas visible normalement. Les structures hyperéchogènes en région hilaire rénale sont la graisse qui entoure le bassinet et la base de ses diverticules (voir tableau).

L’angiographie par résonance magnétique est une des techniques d’avenir

L’échographie Doppler permet de mesurer la résistance et la pulsatilité vasculaire du rein. Les résultats annoncés dans la littérature sont encore assez restreints. L’échographie de contraste des lésions rénales focales, récemment étudiée, permet de distinguer les adénocarcinomes rénaux des lésions bénignes telles que les hématomes, les abcès et les granulomes. L’angiographie par résonance magnétique ou par tomodensitométrie permet d’explorer avec une grande précision la vascularisation et la perfusion rénale de manière non invasive. La scintigraphie, peu disponible, permet pourtant d’évaluer la fonction rénale de manière quantitative et individuelle pour chaque rein (contrairement au débit de filtration glomérulaire).

Technique de l’urographie intraveineuse

• Diète alimentaire (pas de diète hydrique) ;

• un lavage rectal et colique évite la superposition des matières fécales au tractus urinaire ;

• le plan d’hydratation est à adapter selon l’état de déshydratation ;

• effectuer des radiographies sans préparation (latérale droite et ventro-dorsale) ;

• injecter en bolus (aussi vite que possible) 1 à 2 ml/kg de produit de contraste (200 à 400 mg iode/kg) avec une quantité maximale de 90 ml pour un chien, par voie intraveineuse (préférer la veine céphalique) ;

• privilégier un agent de contraste non ionique (iopamidol ou iohexol) ;

• effectuer des radiographies :

– ventrodorsale 5 à 20 secondes, 5, 10, 20, 30 et 40 minutes après l’injection ;

– latérale droite à 5 minutes après l’injection ;

– oblique à 3 à 5 minutes après l’injection pour visualiser l’abouchement uretéral.Il n’est pas nécessaire de respecter ces temps pour évaluer les uretères, mais il est primordial de s’assurer d’avoir opacifié l’uretère dans son intégralité. Des projections obliques sont indispensables pour bien visualiser leur terminaison.

Pascaline Pey
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