Le phosphore est l’ennemi numéro un lors d’insuffisance rénale chronique

En présence d’insuffisance rénale chronique (IRC), la démarche diagnostique se compose de trois étapes : la recherche des signes cliniques et biologiques (polydipsie, baisse de densité urinaire, azotémie, etc.), le diagnostic étiologique et la détection des complications. C’est ce que rappelle Christelle Maurey-Guenec, enseignante à l’école d’Alfort, lors des soirées sur cette maladie organisées dans plusieurs villes, notamment à Paris le 3 mars dernier, dans le cadre du Renal Tour⁽¹⁾.

Cibler la néphropathie responsable pour adapter le traitement

Notre consœur souligne l’importance de la recherche de la néphropathie causale et d’éventuels facteurs d’exacerbation. Les néphropathies tubulo-interstitielles idiopathiques représentent la moitié des causes d’insuffisance rénale chronique chez le chat, devant le lymphome bilatéral (16 %), l’amyloïdose et la pyélonéphrite chronique (chacune 9,5 %) et la glomérulonéphrite (8 %). La palpation abdominale est riche d’enseignements. Des petits reins sont en faveur de néphropathies tubulo-interstitielles et, dans une moindre mesure, de pyélonéphrite chronique et de néphropathie congénitale, alors qu’une néphromégalie oriente plutôt vers une tumeur, une polykystose, une néphrite granulomateuse (PIF) ou une hydronéphrose. La connaissance de la néphropathie causale permet d’adapter le traitement. Par exemple, lors de lymphome, la chimiothérapie permet de stabiliser l’insuffisance rénale, avec une médiane de survie de deux ans.

Les lithiases du haut appareil urinaire sont de plus en plus fréquentes chez le chat

Parmi les facteurs d’exacerbation, notre consœur signale l’émergence des lithiases du haut appareil urinaire, dix fois plus souvent diagnostiquées aujourd’hui qu’en 1990. Parmi les hypothèses avancées figurent l’augmentation de la fréquence des calculs oxalo-calciques, l’amélioration des techniques de détection et une néphropathie raciale émergente (ragdoll, sacré de Birmanie). La pyélonéphrite est également une cause d’exacerbation de l’insuffisance rénale chronique, fréquente mais sous-diagnostiquée.

La protéinurie, qui possède un intérêt pronostique, est à interpréter selon la densité urinaire et doit, pour être interprétable, se faire sur au moins trois prises d’urine et en l’absence d’inflammation concomitante.

En outre, il convient de rechercher les complications associées à l’insuffisance rénale : anomalies hydro-électrolytiques et digestives, infections urinaires, hypertension artérielle, anémie et hyperparathyroïdie secondaire. Ces deux dernières augmentent le risque de mortalité.

L’hyperphosphatémie est un facteur de mortalité

La diminution du taux de filtration glomérulaire génère une rétention de phosphore (normalement éliminé par voie rénale). Le déséquilibre de la balance calcium-phosphore conduit à une hausse de la synthèse de parathormone (hyperparathyroïdie secondaire) qui entraîne une mobilisation du phosphore osseux, déclenchant un cercle vicieux. L’hyperparathyroïdie est particulièrement fréquente, dès les stades débutants. La restriction en phosphore alimentaire est donc essentielle. L’alimentation hypo-phosphatémiante est la première mesure à mettre en place. La phosphorémie doit ensuite être évaluée deux à quatre semaines plus tard, avec l’ajout de chélateurs de phosphore au besoin. Notre consœur conseille de vérifier l’efficacité thérapeutique en surveillant régulièrement la phosphorémie. Si elle n’est pas dans les normes, il convient d’augmenter les doses des chélateurs. Les autres traitements dépendent des complications associées : anti-acides, antivomitifs et antibiotiques lors de troubles digestifs, réhydratation et complémentation en gluconate de potassium en cas de troubles hydro-électrolytiques, amlodipine ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) en présence d’hypertension artérielle, érythropoïétine (EPO) lors d’anémie et antibiothérapie pour les infections du tractus urinaire.

• (1) Organisé par Bayer et Hill’s, en collaboration avec le Groupe d’étude en médecine interne (Gemi). Les deux laboratoires proposent des produits qui répondent à la restriction de l’apport de phosphore alimentaire : Rénalzin® (Bayer) et Prescription Diet® k/d (Hill’s).