L’expression d’un uretère ectopique peut être déroutante - La Semaine Vétérinaire n° 1383 du 04/12/2009
La Semaine Vétérinaire n° 1383 du 04/12/2009

Urologie

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Jean-Charles Vanier

Fonctions : praticien à Bourg-lès-Valence (Drôme)

Il est diagnostiqué chez un chien présenté pour boiterie des membres postérieurs, abattement et dysorexie.

Un bouvier d’appenzell mâle de sept ans est présenté en consultation pour une boiterie des membres postérieurs, de l’abattement et une dysorexie depuis un mois. Ses vaccins sont à jour. Aucun antécédent médical ou chirurgical n’est rapporté.

La boiterie a motivé une première consultation chez le vétérinaire traitant qui suspecte une dysplasie coxo-fémorale. Un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est mis en place. Aucune amélioration n’est observée. Lors de l’examen clinique à la consultation référée, le chien est ambulatoire, mais apathique. Sa température est de 39,5 °C. Au repos, il se tient avec le dos voussé et semble reporter son poids sur son postérieur droit. Une amyotrophie modérée en regard des flancs, ainsi que des quadriceps fémoraux sont notés. La palpation abdominale est tendue et inconfortable en région dorsale gauche. Le toucher prostatique ne révèle aucune anomalie. L’examen orthopédique met en évidence une douleur à la palpation de la jonction lombo-sacrée. L’extension et la circumduction des hanches sont douloureuses et impossibles chez le chien vigile. Aucune présence significative de signes d’Ortolani n’est relevée. La stabilité des genoux ne peut être testée, car l’animal est trop tendu. Lors de la marche, une boiterie d’appui du postérieur gauche est observée, qui disparaît après quelques instants. A allure vive, le chien passe directement au galop avec un mouvement symétrique des postérieurs. L’examen neurologique est normal.

Le tableau clinique est celui d’un chien adulte de sept ans présentant une boiterie du membre pelvien gauche associée à des douleurs en région lombo-sacrée, ainsi qu’au niveau des hanches. Par ailleurs, la palpation abdominale est tendue en région dorsale.

Les hypothèses diagnostiques sont une dysplasie coxo-fémorale, une arthrose/spondylose vertébrale localisée en région lombosacrée, une rupture des ligaments croisés antérieurs, une atteinte musculaire/tendineuse ou une affection prostatique.

Les radiographies ne révèlent aucune anomalie ostéo-articulaire

Différents examens complémentaires sont réalisés. L’hémogramme et le bilan biochimique sont normaux. La radiographie sous tranquillisation ne montre aucune anomalie ostéo-articulaire susceptible d’expliquer les symptômes.

L’échographie abdominale révèle une hydronéphrose très avancée à gauche, associée à un méga-uretère gauche (particulièrement dilaté en région proximale). Une probable ectopie urétérale est notée en regard de la partie proximale de l’urètre prostatique. Une zone anéchogène, compatible avec un urétérocèle, est observée. Le rein droit est dans les limites de la normale. Des images compatibles avec des kystes prostatiques sont visualisées.

Une néphromégalie gauche associée à un méga-uretère est notée

Un uretère ectopique gauche est suspecté, associé à un méga-uretère et à une hydronéphrose unilatérale (vraisemblablement à l’origine de la douleur lors de la manipulation des hanches). L’anomalie paraît intramurale : il n’y a pas de trajet urétéral visible à l’extérieur de la vessie. L’abouchement au niveau de l’urètre prostatique fait suite à un trajet dans la paroi vésicale. Une exploration chirurgicale est prévue pour confirmer cette hypothèse.

Lors de l’intervention, tous les organes abdominaux sont explorés. Une néphromégalie gauche associée à un méga-uretère (d’un diamètre de 4 cm proximalement et 1 cm distalement) est notée. Une néphrectomie est réalisée. L’uretère est ensuite libéré sur tout son trajet, jusqu’à son abouchement externe au niveau du col vésical. Une cystotomie ventrale en regard du col vésical est effectuée pour rechercher l’abouchement de l’uretère gauche. Celui-ci n’est pas visible. Un sondage rétrograde révèle un trajet intraluminal de l’uretère qui s’abouche au niveau de l’urètre prostatique. L’uretère est ligaturé au niveau de son abouchement vésical et réséqué. Les soins postopératoires consistent en la surveillance de la diurèse au moyen d’une sonde urétrale et une antibioprophylaxie (céphalexine à la dose de 15 mg/kg, deux fois par jour pendant dix jours). L’analgésie repose sur l’utilisation de morphine, à raison de 0,1 mg/kg toutes les quatre heures selon le score de douleur. Un traitement à base de méloxicam (0,1 mg/kg pendant cinq jours) est ensuite prescrit. Le chien est rendu à son propriétaire avec une ordonnance de céphalexine et de méloxicam. Deux contrôles sont réalisés douze jours et un mois après l’opération. L’état général est bon à chaque visite. Aucun signe de dysurie n’est rapporté par le propriétaire. L’appétit et l’activité sont corrects.

L’incontinence liée à un uretère ectopique est moins fréquente chez le mâle

L’uretère ectopique est une anomalie congénitale du segment terminal d’un ou des deux uretères, dont l’abouchement se fait au-delà du trigone vésical. De nombreux sites d’ectopie existent (col vésical, urètre, vagin, utérus). Les uretères ectopiques sont classés en deux catégories : extramuraux qui court-circuitent la vessie pour s’aboucher directement au niveau de l’urètre, du vagin ou de l’utérus, et intramuraux qui s’attachent sur la face dorsale de la vessie et parcourent un trajet dans la couche sous-muqueuse avant de s’aboucher au niveau du col vésical, de l’urètre ou encore dans le vagin. Les seconds sont les plus fréquents. Chez le mâle, la plupart des uretères ectopiques s’abouchent dans l’urètre prostatique, mais il existe d’autres localisations, comme les vésicules séminales, la prostate, les canaux déférents ou le rectum.

Les uretères ectopiques sont souvent associés à des anomalies du tractus urinaire, par exemple un rein petit ou absent, une hydronéphrose, un méga-uretère, un uretère tortueux ou encore une anomalie de la jonction urétro-vésicale.

Ce trouble est souvent associé à une incontinence urinaire, permanente ou intermittente, et touche préférentiellement les chiennes. Chez les mâles, l’incontinence est beaucoup moins fréquente, en raison de la plus grande longueur du sphincter urétral externe, qui peut s’opposer au passage de l’urine distalement. L’urètre long et musculeux du mâle joue le rôle de sphincter et reflue en permanence l’urine dans la vessie qui sert de réservoir. Dans le cas décrit ici, aucun signe urinaire n’était présent. Le degré de l’incontinence est variable et n’est pas à mettre en relation avec un type d’ectopie urétérale, et encore moins avec le caractère unilatéral ou bilatéral de l’ectopie. En effet, de multiples causes expliquent cette incontinence qui vient du drainage de l’urine en arrière du trigone vésical, notamment une anomalie du sphincter urétral interne, une interruption des muscles lisses du sphincter urétral ou une incompétence sphinctérienne primaire. Une incontinence urinaire seule ne suffit donc pas à confirmer l’hypothèse d’un uretère ectopique. A l’inverse, l’absence de signe urinaire ne permet pas de l’exclure. Les résultats des paramètres biochimiques et hématologiques sont généralement dans les normes.

Les méga-uretères sont le plus souvent associés à des uretères ectopiques intramuraux qui s’abouchent dans l’urètre ou le vagin. La couche muqueuse ou sous-muqueuse du trajet intramural semble jouer un rôle de valve intermittente, obstruant le débit de l’uretère. Comme la pression dans la lumière augmente, l’ouverture de cette valve se collapse et occlut le passage de l’urine.

L’échographie peut suffire pour établir le diagnostic

Le diagnostic repose essentiellement sur l’urographie intraveineuse, qui est la méthode de choix. Elle fournit des informations importantes sur la localisation, la taille et la morphologie des uretères, ainsi que sur la localisation des abouchements des uretères et la présence d’une ectopie unilatérale ou bilatérale. Elle détecte en outre d’éventuelles anomalies des voies urinaires hautes. Le méga-uretère est l’anomalie radiologique la plus fréquente. La dilatation de l’uretère ectopique provient d’une obstruction partielle ou intermittente du débit urinaire. Chez certains chiens, une infection urinaire bactérienne pourrait contribuer à une dilatation urétérale.

L’échographie est également une bonne technique de diagnostic de l’ectopie urétérale. Le bassinet paraît dilaté sous la forme d’une zone anéchogène dont la taille dépend du degré d’hydronéphrose. Dans des cas graves, le rein peut se transformer en une large cavité kystique avec un parenchyme rénal complètement détruit. Lors d’ectopie, la dilatation des uretères se fait surtout en partie distale de leurs trajets. Dans le cas décrit, l’échographie a permis d’établir le diagnostic et l’urographie intraveineuse n’aurait pas fourni plus d’information. L’examen échographique est de plus en plus utilisé, car il permet de diagnostiquer l’ectopie urétérale (intra/extramurale, uni/bilatérale), mais fournit également des informations sur la taille, la forme et l’architecture interne des reins. Il permet donc de vérifier l’ensemble de l’appareil urinaire haut.

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