Panorama des différentes techniques disponibles en médecine vétérinaire - La Semaine Vétérinaire n° 1357 du 24/04/2009
La Semaine Vétérinaire n° 1357 du 24/04/2009

De la plus ancienne à la plus récente

À la une

Auteur(s) : Lorenza Richard

Radiographie : l'examen incontournable de première intention

La radiographie numérique, beaucoup trop chère il y a encore dix ans, se démocratise. Plus écologique et permettant de réaliser facilement des clichés de qualité, elle est amenée à détrôner l'argentique. Malgré l'essor des autres techniques, la radiographie reste l'examen à réaliser en première intention, susceptible d'apporter de nombreux éléments diagnostiques, voire pronostiques et thérapeutiques. Cette technique est la plus enseignée dans les écoles. Toutefois, selon les confrères, cette formation initiale mériterait d'être approfondie par la suite, afin d'éviter les erreurs d'interprétation et les artefacts, et permettre des diagnostics précis qui suffiraient parfois à orienter vers un traitement sans passer par d'autres techniques d'imagerie complémentaires. « La numérisation de la radiographie ne pallie pas les défauts d'interprétation », souligne ainsi Delphine Rault, praticienne à Cagnes-sur-Mer (Alpes-Maritimes).

Elle garde tout son intérêt, seule ou associée à des produits de contraste. La myélographie, supplantée par le myéloscan et l'IRM, peut être utile lorsque ces deux dernières ne sont pas disponibles facilement ou quand la neuro-localisation de la lésion est imprécise. De même, si le transit baryté disparaît au profit de l'association de l'échographie et de l'endoscopie, il demeure utile dans des structures qui ne disposent pas d'autre moyen diagnostique ou sont éloignées des centres d'imagerie. La cystographie avec produit de contraste est aussi remplacée par l'échographie, mais demeure une méthode simple, en particulier pour mettre en évidence une rupture vésicale. La radiographie garde donc toute sa place parmi les autres techniques d'imagerie.

• Echographie : la plus demandée des formations

L'échographie est la technique pour laquelle les progrès sont les plus rapides. Alors que l'évaluation d'organes abdominaux (intestins, voies biliaires, etc.) était incertaine il y a encore peu de temps, elle est aujourd'hui particulièrement fine. Son utilisation est aisée, sans danger et peu coûteuse. Elle permet de nombreux examens dynamiques en première intention. Son couplage avec le Doppler permet le diagnostic d'affections cardio-vasculaires. Elle est aussi intéressante pour visualiser des tissus mous, abdominaux ou articulaires. L'échocardiographie, l'échographie abdominale et la cytoponction échoguidée sont devenues courantes, de même que les biopsies échoguidées, du foie notamment, car elles sont simples et peu invasives.

La technique peut aussi être utilisée en routine pour le diagnostic de certaines affections, par exemple les ostéochondrites dissécantes et les anomalies méniscales, les tumeurs superficielles des tissus mous, avant d'envisager un scanner ou une IRM, plus coûteux.

De plus en plus de vétérinaires suivent des formations en échographie et investissent dans ces appareils, dont le système informatique et donc la qualité des images fournies évoluent rapidement. Mais l'utilité de l'examen dépend beaucoup de l'expérience du manipulateur.

Une nouvelle technique, l'échographie de contraste (Ecus), se développe en Europe et aux Etats-Unis, principalement pour l'échocardiographie et l 'examen des lés ions hépatiques, spléniques et rénales, bien que ses applications soient nombreuses. Elle consiste en l'injection intraveineuse stricte de microbulles de gaz, comme agents de contraste vasculaire. Cela permet dans certains cas d'intensifier le signal harmonique de tissus anormaux (tumeurs, hématomes, tissus de régénération, etc.) ou d'analyser la perfusion d'un organe, réalisant ainsi une sorte d'imagerie fonctionnelle.

• Scanner : la démocratisation d'une technique lourde

Le scanner, également appelé tomodensitomètrie, mesure l'absorption d'un faisceau de rayons X qui balaye le corps dans différentes directions. Un ordinateur traite ces données pour recomposer des images en coupe. En France, plus de quinze structures vétérinaires se sont équipées d'un scanner en moins de huit ans, alors que seulement deux étaient recensés sur le territoire auparavant. Les praticiens sont plus nombreux à se former et à investir dans cette technique lourde, qui se démocratise en raison de la diminution du prix. Certains vétérinaires extériorisent la lecture des images pour une validation de leur diagnostic par un consultant spécialisé, grâce à l'Internet.

Le scanner a une excellente résolution spatiale et, bien que performant pour évaluer l'encéphale, la moelle épinière et les cavités nasales, il est essentiellement utilisé pour les os, mais aussi dans les bilans d'extension des tumeurs. Il permet de localiser de façon précise une tumeur, de voir ses rapports anatomiques et de déterminer la stratégie chirurgicale.

• Imagerie par résonance magnétique : l'exploration de la neurologie

Si l'IRM se développe, elle reste la méthode la plus lourde en termes de contraintes techniques et de formation. Non irradiante, elle repose sur le principe de la résonance magnétique nucléaire et se fonde sur les propriétés magnétiques des tissus. L'acquisition des images peut être bidimensionnelle, dans n'importe quel plan de l'espace, ou tridimensionnelle, volumique. Tous les tissus peuvent être imagés, mais plus particulièrement, ceux riches en protons mobiles (tissus mous). L'os est observé de façon indirecte et l'imagerie précise des fractures complexes mal explorées par la radiographie relève encore de la tomodensitométrie. Toutefois, l'IRM a aussi sa place dans l'exploration des microfractures et possède des indications en pathologie ostéo-articulaire (contusions osseuses, micro-fractures, lésions méniscales, ligamentaires, tendineuses, musculaires, cartilagineuses, etc.).

La première indication de l'IRM reste la neurologie. Il s'agit de la seule méthode de détection des phénomènes hémorragiques précoces (“accident vasculaire cérébral” datant de quelques heures, qui commence à être reconnu chez le chien). Elle permet l'exploration des systèmes nerveux central (encéphale, cervelet, nerfs crâniens, hypophyse, etc.) et périphérique, de l'orbite, de l'appareil ORL (cavités nasales, oreille moyenne et interne, glandes salivaires, etc.), mais également les bilans d'extension de phénomènes tumoraux des tissus mous (fibrosarcome félin, par exemple).

L'IRM “bas champ” est peu performante pour l'abdomen et le thorax, contrairement à l'IRM “haut champ”, qui permet notamment la recherche de métastases pulmonaires ou hépatiques. « Les zones d'exploration sont trois fois plus importantes, avec des séquences trois fois moins longues qu'en “bas champ”, ce qui fait gagner du temps. De plus, des séquences ultra-rapides (une à quarante secondes par image) permettent désormais de réaliser des explorations angiographiques (artérielle, veineuse) et cardiaques », explique Arnaud Louvet. Mais l'IRM “bas champ” donne déjà de nombreuses informations, avec un coût et des contraintes techniques bien moindres. « L'IRM à haut champ ne peut se démocratiser, en raison des exigences techniques phénoménales qu'elle implique, mais aussi de la nécessité d'une importante formation », poursuit-il.

• Scintigraphie : l'alliée de la cancérologie endocrine

La scintigraphie consiste en l'injection intraveineuse d'un radio-isotope, isolé ou couplé à un composé organique spécifique d'un tissu ou d'une fonction, qui se répartit dans l'organisme selon son activité métabolique. Ce traceur émet un rayonnement gamma, détecté par une gamma-caméra ou caméra à scintillation. Technique d'imagerie par émission, la scintigraphie fournit une appréciation fonctionnelle de l'organe. Son domaine d'utilisation phare est la cancérologie endocrine, notamment l'exploration des hyperthyroïdies, pour lesquelles elle est incontournable. Chez le chat, elle est en effet la seule technique pour confirmer le diagnostic dans les cas suspects, dénombrer et localiser les nodules secrétants et déterminer si une chirurgie est raisonnablement envisageable. Chez le chien, en raison de l'association des hyperthyroïdies avec des tumeurs malignes, la scintigraphie sert à établir un bilan d'extension. Elle permet aussi de réaliser celui des tumeurs secrétantes majoritairement malignes que sont les insulinomes et les phéochromocytomes, en donnant, surtout dans le dernier cas, des renseignements riches qui ne sont pas fournis par d'autres techniques (confirmation préchirurgicale du diagnostic de phéochromocytome). Elle est aussi utilisée pour la recherche de métastases osseuses, en particulier lors d'ostéosarcome.

En marge des indications propres à la cancérologie, la scintigraphie confirme ou infirme la présence d'un shunt porto-systémique et permet une exploration différentielle du fonctionnement des reins l'un par rapport à l'autre. Pour notre consoeur Pauline de Fornel-Thibaud, du Centre de cancérologie de Maisons-Alfort, même si son évolution est récente, cette technique enregistre un essor depuis trois ans, pour les indications précitées. Le grand public, qui l'évoque dans des forums de discussion sur l'Internet à propos de l'hyperthyroïdie féline, est demandeur, ce qui laisse à penser qu'elle a de l'avenir en médecine vétérinaire. Son développement est toutefois réservé aux centres spécialisés : « Le prix n'est pas le facteur limitant. Mais les règles strictes en matière de manipulation des radio-isotopes, d'élimination des déchets et d'hospitalisation des animaux injectés nécessitent des autorisations et des bâtiments spécifiques, et n'autorisent pas l'installation de cette technique dans n'importe quelle structure. »

• Spect-scan et Pet-scan restent confidentiels

Ils fusionnent des images de médecine nucléaire avec des images tomodensitométriques, ce qui permet de coupler les informations fonctionnelles et anatomiques, palliant les défauts de chaque technique. Pour un usage vétérinaire, le Spect-scan, qui repose sur l'utilisation des radio-isotopes, est disponible au Centre de cancérologie de Maisons-Alfort. Pour le Pet-scan, les traceurs radioactifs spécifiques sont particulièrement coûteux et ont une demi-vie de courte durée. Employé en médecine humaine, il n'est pas encore à l'ordre du jour en médecine vétérinaire en Europe.

Endoscopie : une technique interventionnelle

L'endoscopie n'est pas une technique d'imagerie, car elle utilise la lumière. Elle permet la visualisation directe (fibroscopie) ou indirecte (vidéo-endoscopie) d'une lésion. Viaun canal opérateur dans la sonde d'endoscope, il est possible d'introduire des instruments pour la réalisation de biopsies de la lésion observée, ou des lavages broncho-alvéolaires. Technique de diagnostic moderne, elle est souvent complémentaire d'une méthode d'imagerie. Mais c'est aussi une technique interventionnelle, car elle sert à traiter (polypes rectaux, prothèse trachéale, ostéochondrite disséquante, etc.). Elle permet également des interventions chirurgicales moins invasives (coelioscopie, thoracoscopie). De nombreux confrères se forment à l'endoscopie, et de plus en plus de structures sont équipées d'un vidéo-endoscope.

L. R.
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