L’endoscopie permet des actes thérapeutiques - La Semaine Vétérinaire n° 1324 du 29/08/2008
La Semaine Vétérinaire n° 1324 du 29/08/2008

Gastro-entérologie

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Alexandre Balzer

Extraction des corps étrangers œsophagiens, dilatation des sténoses œsophagiennes, pose de sondes percutanées d’alimentation entérale, voire polypectomie sont possibles.

L’endoscopie permet une exploration endoluminale du tractus digestif et autorise, sous certaines conditions, la réalisation d’actes thérapeutiques. La vidéo-endoscopie peut être effectuée par voie haute (mise en évidence et traitement éventuel des lésions œsophagiennes, gastriques et de l’intestin grêle) ou basse (exploration et intervention au niveau du côlon et de la portion distale de l’iléon). L’endoscopie thérapeutique est performante pour la prise en charge de certaines affections. Elle est mise en œuvre, par ordre décroissant d’importance, pour l’extraction des corps étrangers œsophagiens, la dilatation des sténoses œsophagiennes, la pose de sondes percutanées d’alimentation entérale (ou sondes de PEG) et la polypectomie.

La présence simultanée de corps étrangers stomacal et œsophagien n’est pas rare

Les signes d’appel lors de la suspicion d’un corps étranger œsophagien sont une odynophagie (douleur lors de la déglutition), un ptyalisme, une dysorexie et surtout un syndrome dysphagique (qui peut être ou non sélectif, selon l’ingestion de solides et/ou d’eau). Statistiquement, la plupart des corps étrangers sont de nature osseuse. Il peut toutefois s’agir d’éléments bien différents comme un hameçon, une capsule de bouteille, des pièces de monnaie, des noyaux de fruit, etc.

Certains pièges sont à éviter. Ainsi, la découverte d’un corps étranger stomacal n’exclut pas la présence d’un autre, œsophagien. Il n’est pas rare de retrouver deux corps étrangers chez le même animal. En outre, chez les petits terriers, les signes cliniques sont souvent moins évocateurs (douleur, dyspnée, prostration). Dans une étude personnelle de notre consœur Valérie Freiche, réalisée à la clinique Frégis sur quatre-vingts cas de corps étrangers œsophagiens entre 2000 et 2005, des vomissements sont observés dans 31 % des cas et des troubles respiratoires dans 28 %.

Une nette prédominance du chien par rapport au chat est notée dans cette localisation (90 % des cas versus 10 %). Chez les chiens, 51 % sont des terriers, dont 55 % des west highland white terriers. La présence du corps étranger se traduit parfois par un tableau clinique alarmant et nécessite une intervention urgente. Après plus de soixante-douze heures, l’enclavement d’un corps étranger œsophagien peut induire une perforation pariétale ou un délabrement majeur de la muqueuse.

Le diagnostic est radiographique dans 97 % des situations. En outre, la radiographie permet souvent de déterminer la localisation et la nature du corps étranger. Le marquage à l’aide de baryte est souvent inutile, voire déconseillé avant une endoscopie.

Les limites de l’action endoscopique dépendent essentiellement de la durée de contact du corps étranger avec la muqueuse œsophagienne. En effet, il existe une étroite corrélation entre ce laps de temps et la dégradation locale de la muqueuse. S’il est inférieur à soixante-douze heures, les risques de complication sont faibles. L’intérêt de l’œsophagoscopie dépend donc du temps écoulé depuis l’ingestion du corps étranger, mais aussi de sa forme. Elle permet d’en évaluer la mobilité potentielle, afin de déterminer la marche à suivre : extraction, refoulement ou intervention chirurgicale.

Les pinces sont à adapter à chaque cas. Il convient donc d’en posséder de formes et de types variés pour s’adapter à la nature et à l’aspect du corps étranger. La pince à dents de rat à mors longs est souvent utilisée avec succès. L’animal est généralement couché en décubitus sternal, éventuellement en décubitus latéral. Le taux de réussite statistique est supérieur à 75 %. Les résultats sont probants et les complications peu fréquentes. Sur les quatre-vingts cas rapportés, Valérie Freiche note 91 % de réussite sans intervention chirurgicale. L’endoscopie est donc toujours à réaliser en première intention.

Les intérêts d’une extraction perendoscopique sont un traumatisme tissulaire réduit, une durée d’intervention courte, une récupération de l’animal plus rapide et surtout la satisfaction des propriétaires.

Les complications sont essentiellement dues au temps de contact du corps étranger avec la muqueuse. Après l’extraction, des lésions d’œsophagite, voire des nécroses locales sont alors notées. Dans les cas plus graves (mais rares), des médiastinites, des perforations, des sténoses œsophagiennes, des diverticules et des surinfections pulmonaires secondaires à de fausses déglutitions peuvent être relevés. Cependant, les hospitalisations restent inférieures à deux jours dans 92 % des situations.

L’endoscopie permet de dilater les sténoses œsophagiennes

Lorsqu’une sténose œsophagienne est mise en évidence, l’endoscopie permet de cerner les indications et les limites des manœuvres de dilatation. Les principaux signes cliniques sont un syndrome dysphagique d’apparition progressive, des régurgitations parfois sélectives, un ptyalisme inconstant et une halitose. Dans quelques cas, une polypnée ou une toux sont rapportées. Plusieurs types de causes sont possibles, mais certaines sont bien plus fréquentes, en particulier les reflux gastroœsophagiens peropératoires (première cause chez les carnivores) ou l’ingestion de substances caustiques. L’absorption de tétracycline chez le chat est aussi largement décrite dans la bibliographie. La muqueuse perd alors son caractère élastique et devient particulièrement fibrosée sur le segment atteint. En général, le diagnostic est établi en deux étapes : si l’étendue de la sténose est connue grâce à la radiographie, réalisée éventuellement avec un produit de contraste, l’endoscopie permet de visualiser son diamètre résiduel, mais aussi de s’assurer de sa longueur et de son unicité. Le pronostic est corrélé à ces complications et au diamètre résiduel. Les limites d’action de la dilatation des sténoses sont une compression extrinsèque de l’œsophage (lymphome), des sténoses trop étendues, le gabarit de l’animal, une sténose trop élastique ou les lésions d’origine tumorale.

L’objectif de la technique est d’obtenir, après la dilatation, un diamètre résiduel de l’œsophage d’au moins 10 mm. La plupart du temps, il est nécessaire de réaliser trois à cinq séances tous les quatre à six jours. Une diminution du diamètre œsophagien est systématique entre deux séances en raison de la cicatrisation pariétale inévitable. Différents types de dilatateurs sont utilisables : les bougies de Savary, les olives, les sondes à ballonnet couplées à un manomètre. Ces dernières sont aujourd’hui les plus utilisées. Les complications sont de trois ordres : immédiates (rares, avec des ruptures pariétales ou des non-dilatations), à court terme (essentiellement des récidives ou des pertes de motricité fonctionnelle), à moyen terme (retour à un diamètre résiduel trop faible, échec complet avec persistance d’une dysphagie ou de fausses déglutitions).

Une sonde percutanée d’alimentation entérale est posée en vingt minutes

L’endoscopie autorise la mise en place de sondes souples reliant le corps de l’estomac à la peau, chez des animaux anorexiques ou qui ont du mal à s’alimenter pour diverses raisons. Cette technique peut être employée dans le cadre de la prise en charge des traumatismes maxillo-faciaux, des lésions œsophagiennes ulcératives, des pancréatites et en cas de lipidose hépatique. L’endoscopie permet en effet une visualisation appréciable lors de la mise en place et de la manœuvre à effectuer pour la pose de la sonde. Celle-ci reste à demeure pendant une dizaine de jours au minimum et pour plusieurs semaines ou plusieurs mois si les soins locaux sont correctement et assidûment effectués. En pratique, les complications sont peu fréquentes et la tolérance particulièrement bonne.

La réalisation de cet acte est courte (moins d’une vingtaine de minutes). L’animal est placé en décubitus latéral droit. Le tube de gastrotomie est guidé sous endoscopie vers l’estomac et placé dans la cavité gastrique face au flanc gauche. La sonde est alors solidarisée à un fil introduit depuis l’extérieur face à la sonde. Le fil est extrait de l’animal, de l’estomac vers la bouche, à l’aide d’une pince à biopsie. La traction sur le fil permet d’extérioriser la sonde, qui est alors solidarisée à la paroi abdominale via un laçage chinois. Cette sonde est ensuite utilisée pour l’administration du support énergétique et des médicaments éventuels.

La polypectomie sous endoscopie est réalisable sous certaines conditions

La polypectomie sous endoscopie est plus rarement employée. En effet, dans la majorité des cas, il est possible d’extérioriser facilement les polypes et d’intervenir chirurgicalement in situ. Cependant, dans le cas contraire, l’endoscopie trouve alors toute sa place.

La suspicion clinique résulte de la présence d’une hématochézie (traces de sang sur des selles moulées imposant la réalisation d’une coloscopie le plus rapidement possible).

La polypectomie sous endoscopie n’est réalisable qu’en présence d’un polype pédiculé fin, non plan, situé dans un segment digestif accessible. Elle est inenvisageable si la polypose est multiple, dans le cas d’une coagulopathie intercurrente ou quand la situation ne permet pas de manœuvrer l’endoscope de façon correcte. L’opération consiste en un passage d’une anse diathermique couplée à un électrocoagulateur permettant la résection du polype. Celui-ci est ensuite éventuellement récupéré par une pince à biopsie et peut être analysé. En pratique cependant, les indications de la polypectomie sous endoscopie restent confidentielles chez les carnivores domestiques.

CONFÉRENCIÈRE

Valérie Freiche, consultante en gastro-entérologie.

Article issu de la conférence « Endoscopie thérapeutique, polypectomie, dilatation des sténoses, extraction des corps étrangers », présentée au congrès 2007 de l’Afvac.

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