Les stents intratrachéaux donnent de bons résultats - La Semaine Vétérinaire n° 1286 du 12/10/2007
La Semaine Vétérinaire n° 1286 du 12/10/2007

Collapsus de la trachée

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Eric de Madron

Fonctions : praticien à Ohawa (Ontario, Canada), diplomate ACVIM et ECVIM.

La pause d’un stent, sur toute la longueur de la trachée, évite l’opération. Toutefois, pour prévenir les cassures, le contrôle de la toux est essentiel.

Le collapsus de trachée est fréquent chez le chien. Il est provoqué par une dégénérescence progressive des anneaux cartilagineux de la trachée, caractérisée par une hypocellularité et une diminution du calcium et des glycosaminoglycans. Cela conduit à un collapsus dynamique pendant la respiration. Cette affection est souvent observée chez les chiens de race de petite taille et d’âge moyen. Les caniches nains, les terriers yorkshire, les chihuahuas, les poméraniens, les bichons maltais et les carlins sont plus particulièrement affectés. Les symptômes peuvent aller d’une toux sonore intermittente à une détresse respiratoire sévère, à la suite d’une obstruction dynamique des voies respiratoires. 30 % des chiens atteints présentent une paralysie laryngée concomitante. Le collapsus peut être localisé à une partie de la trachée (cervicale ou intrathoracique) ou être global. Le processus peut aussi affecter les bronches.

Plusieurs méthodes diagnostiques sont utilisées pour mettre en évidence le collapsus

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’aplatissement de la trachée en inspiration (collapsus cervical), en expiration (collapsus intrathoracique) ou pendant une quinte de toux. Plusieurs méthodes diagnostiques sont utilisées. Lors d’une radiographie standard, il convient de faire attention aux faux positifs dus à la superposition du muscle long du cou et de la trachée au niveau de l’entrée du thorax. Des clichés en inspiration et en expiration sont nécessaires, ce qui n’est pas toujours aisé à réaliser. La radiographie sous anesthésie en inspiration forcée (+ 30 cm H2O) et expiration forcée (- 30 cm H2O) permet de voir le diamètre maximal de la trachée et de bien mettre en évidence le collapsus, de mesurer sa longueur et d’établir son grade. En utilisant un cathéter œsophagien gradué, il est aussi possible de déterminer avec précision les dimensions du stent à utiliser, le cas échéant (voir clichés 1 et 2).

La fluoroscopie permet de visualiser les collapsus dynamiques, en particulier pendant une toux. Enfin, la trachéo-bronchoscopie permet de bien voir le collapsus au repos, et d’obtenir un lavage broncho-alvéolaire pour une analyse cytologique et bactérienne.

Le degré de collapsus (voir encadré) doit être quantifié afin de déterminer le meilleur choix thérapeutique (traitement médical ou stent).

La correction chirurgicale est sans effet sur le collapsus intrathoracique

La voie médicale, la correction chirurgicale et, plus récemment, les stents intratrachéaux constituent les différents traitements.

Le traitement médical est symptomatique. Il inclut les antitussifs (butorphénol, codéine), les bronchodilatateurs (théophylline, terbutaline), les corticostéroïdes, les antibiotiques, les anticholinergiques (Imodium®) et le contrôle du poids. Un contrôle acceptable des symptômes est obtenu dans 70 % des cas. La correction chirurgicale du collapsus de trachée peut être envisagée dans les cas sévères (grade 4) ou pour ceux qui ne répondent pas au traitement médical. Les différentes techniques chirurgicales proposées n’interviennent que sur la portion cervicale de la trachée. Plusieurs approches, comme le raccourcissement de la membrane dorsale, les anneaux extraluminaux (anneaux complets ou en spirale en polypropylène) et les stents extraluminaux, sont utilisées. Un certain nombre de complications peuvent être associées à ces techniques. Elles incluent un rétrécissement de la lumière trachéale (surtout avec la plication de la membrane dorsale), une ischémie de la trachée par interruption du lit vasculaire, et des lésions du nerf laryngé récurrent conduisant à une paralysie laryngée.

D’après les auteurs d’une étude rétrospective sur quatre-vingt-dix cas (voir bibliographie en page 36), le taux de complication atteint 37 % avec la présence de toux (66 %), de dyspnée (42 %) et de paralysie laryngée (30 %, seuls deux chiens présentaient cette paralysie avant l’intervention). Dix-sept chiens (18 %) ont eu besoin d’une trachéostomie permanente, dont dix dans les vingt-quatre heures après l’opération. Le degré de correction observé reste toutefois intéressant (amélioration dans 65 % des cas, retour à la normale dans 22 % des cas). D’autres auteurs rapportent un niveau de succès qui oscille entre 20 et 80 %. L’une des limites majeures des approches chirurgicales est l’impossibilité d’améliorer les collapsus intrathoraciques. Or ils affectent toute la longueur de la trachée, dans la plupart des cas.

Les stents sont des prothèses cylindriques endoluminales

Plusieurs types de stents, qui empêchent la trachée de s’affaisser, ont été utilisés en médecine vétérinaire. Les premiers sont les stents iliaques Palmaz-Schatz, en acier inoxydable. En raison de leur rigidité, leur pause a été associée à de nombreuses complications dont des pneumothorax, des infections, des bouchons muqueux, une migration, une compression de l’extrémité proximale du stent et une nécrose trachéale. D’autres types de stents (stents biliaires Wall et stents Gianturco-Z) ont été utilisés. Si les premiers ont remporté un certain succès, les seconds, plus fragiles, se sont fracturés à la longue.

Des stents fabriqués à partir d’un alliage nickel-titanium (Nitinol® ou NiTi, Boston Medical) sont développés pour les collapsus de bronches chez l’homme. Ils gardent en mémoire leur forme initiale et se dilatent lorsqu’ils sont réchauffés au contact de la muqueuse trachéale (effet Marmen). L’alliage Nitinol® est mieux toléré par la muqueuse. Cependant, ces stents sont relativement complexes à placer.

Récemment, les Vet Stents® (Infiniti Medical) sont apparus sur le marché. Spécifiquement conçus pour les chiens, il sont aussi en Nitinol®. Flexibles, ils peuvent être réintroduits dans leur gaine en cas de mauvais placement et se dilatent automatiquement. Leur placement s’effectue sous fluoroscopie et ne nécessite pas d’endoscopie. A ce jour, une quinzaine d’animaux ont été traités avec des Vet Stents® et cette expérience nous a appris quelques principes. Le placement d’un stent endotrachéal se justifie lorsque des symptômes de difficultés respiratoires importants sont présents (dyspnée, cornage, râles sibilants expiratoires, syncopes, cyanose en cas d’effort ou d’excitation). Ces animaux ont en général un collapsus de grade 3 ou 4. La toux n’est pas une indication de placement du stent : elle est à gérer médicalement.

Le bon choix du diamètre et de la taille du stent est primordial

Le diamètre de la prothèse doit être supérieur de 10 à 20 % par rapport au diamètre maximal de la trachée. La longueur du stent est déterminée par celle du collapsus à couvrir. La meilleure façon de bien choisir le stent est d’obtenir des radiographies de la trachée sous anesthésie à une pression de + 30 cm H2O et de - 30 cm H2O, en ayant placé dans l’œsophage un cathéter gradué, ce qui permet d’éviter les erreurs de mesure liées à la magnification.

Comme la chirurgie ne peut pas corriger les collapsus intrathoraciques, jusqu’à récemment, l’approche choisie était la pose d’anneaux extratrachéaux pour traiter la portion cervicale du collapsus et le stent pour corriger le collapsus intrathoracique. Cette option est particulièrement onéreuse et des complications sont rencontrées. Simplifier l’approche en posant un stent qui couvre toute la trachée est tentant. C’est celle que nous utilisons actuellement. Toutefois, la pose d’un stent long exige un contrôle impératif de la toux afin d’éviter la fracture du stent. Nous n’avons pas encore assez de recul pour affirmer que cette technique supplantera complètement la chirurgie, mais c’est envisageable avec l’amélioration de la résistance des alliages utilisés.

L’obstruction des voies respiratoires par un bouchon muqueux est fréquente

La pose d’un stent interfère avec la capacité de la muqueuse trachéale à faire remonter le mucus venant des bronches. De plus, de nombreux animaux atteints ont également un collapsus de bronches. Cette rétention de mucus peut entraîner une dyspnée ou des pneumonies, observées dans 40 % des cas. Un traitement avec des bronchodilatateurs, de l’oxygène, des antibiotiques et éventuellement une succion du mucus peuvent être nécessaires pour éviter une détresse respiratoire sévère.

Le déplacement du stent, qui résulte en général d’un mauvais choix de la taille (diamètre trop petit), a concerné deux cas (13 %). Cela a nécessité le retrait du stent par endoscopie et le placement d’un plus gros. Les granulomes obstruant l’extrémité proximale du stent sont plus rares (un cas dans notre série). Ils apparaissent deux ou trois semaines après la pose et répondent bien aux corticostéroïdes. La casse du stent nécessite le placement d’un nouveau stent à l’intérieur de celui qui est endommagé. La toux incessante en est la principale cause. Une gestion médicale de la toux est donc essentielle après la pose du stent. Dans notre série, tous les symptômes de dyspnée (strideur, râles sibilants expiratoires, cyanose, intolérance à l’effort, cornage, syncopes, crises d’étouffement) ont disparu après la pose du stent. L’impact sur la toux a été variable. 75 % des chiens toussaient toujours deux ou trois semaines après la pose de la prothèse. Après six mois, ce taux est descendu à 37,5 %. A ce stade de notre expérience, nous pouvons conclure que le traitement des collapsus de trachée sévères par la pose du Vet Stent® est efficace pour soulager les symptômes de dyspnée. C’est une procédure rapide, mais qui peut être associée à un certain nombre de complications liées principalement à la formation de bouchons muqueux. Le choix de la bonne taille de stent est primordial afin d’éviter les migrations. Le traitement médical est nécessaire avant, pendant et après la pose. En outre, le contrôle de la toux est capital.

Quatre grades

Quatre degrés de sévérité sont distingués.

• Grade 0 : pas de collapsus.

• Grade 1 : affaissement de la membrane dorsale.

• Grade 2 : réduction du diamètre intratrachéal inférieur à 50 %.

• Grade 3 : réduction comprise entre 50 et 75 %.

• Grade 4 : réduction supérieure à 75 %.

E. de M.

BIBLIOGRAPHIE

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  • • M.G. Radlinski, T.W. Fossum, M.A. Walker et coll. : « Evaluation of the Palmaz stent in the trachea and mainstem bronchi of normal dogs », Vet. Surg., 1997, n° 26, pp. 99-107.
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