La chirurgie des voies biliaires comporte plusieurs actes

Le but de la chirurgie est de confirmer, de traiter l’affection et de rétablir l’écoulement biliaire en minimisant les complications péri-opératoires. Le foie est constitué de six lobes répartis en trois sections. La bile est collectée depuis les différents lobes par des canalicules, puis par des conduits hépatiques (entre deux et sept conduits) qui se rejoignent en un conduit commun : le conduit biliaire ou canal cholédoque. Ce dernier rejoint le duodénum et s’ouvre au niveau de la papille duodénale majeure, 2 à 6 cm distalement au pylore, proche du conduit pancréatique mineur. La portion intramurale distale d’environ 2 cm, ou sphincter d’Oddi, est un sphincter fonctionnel avec des contractions rythmiques. Il favorise la remontée de la bile dans le conduit biliaire vers le conduit cystique et la vésicule biliaire. Cette dernière joue le rôle d’un “vase d’expansion” dans lequel la bile se concentre. Elle possède une activité contractile périodique, principalement sous le contrôle de la cholécystokinine. Sa vascularisation repose sur l’artère cystique issue de la branche gauche de l’artère hépatique.

Les capacités de coagulation sont évaluées avant tout acte chirurgical.

Une obstruction biliaire prolongée peut entraîner une baisse des capacités de coagulation dues à une moindre absorption des vitamines liposolubles, notamment de la vitamine K. Il peut alors y avoir une déficience en facteurs de la coagulation vitamine K dépendants : les facteurs II, VII, IX et X. L’administration sous-cutanée de vitamine K1 (1 à 2 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les huit à douze heures pendant vingt-quatre à quarante-huit heures) est généralement suffisante pour normaliser la coagulation en trois à douze heures.

Les infections du foie et des voies biliaires sont le plus souvent dues à des germes Gram négatif (E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus), ainsi qu’à des germes anaérobies (Clostridium). Les antibiotiques recommandés en première intention sont les céphalosporines de première génération ou une association d’ampicilline et d’enrofloxacine. L’antibiothérapie est ensuite adaptée selon les résultats de la bactériologie et de l’antibiogramme réalisés sur des prélèvements de bile.

Face à l’inflammation de la vésicule biliaire, la cholécystectomie est la procédure de choix

Les ruptures des voies biliaires, les cholécystites, les mucocèles biliaires ou encore les obstructions des voies biliaires constituent des indications chirurgicales.

Une rupture traumatique des voies biliaires peut mettre plusieurs jours et jusqu’à deux ou trois semaines pour se manifester cliniquement. Les adhérences et la coloration des séreuses compliquent l’identification anatomique des structures et leurs sutures (^{voir photo 1}). Les conduits biliaires sont les plus fréquemment affectés, notamment le conduit commun distal à l’abouchement du dernier conduit hépatique. La diversion par cholécystoduodénostomie est préférable aux sutures en raison de sa plus grande facilité technique et du taux plus faible de complications. La réparation doit être réservée aux ruptures récentes, avec un tissu sain et une tension réduite sur l’anastomose.

La cholécystite, ou inflammation de la vésicule biliaire, peut être aiguë, nécrosante, chronique ou emphysémateuse. Elle résulte d’une occlusion de l’artère cystique, d’une infection bactérienne, de calcul, d’une tumeur ou encore d’une inflammation proche. La mortalité rapportée pour le chien et le chat est de l’ordre de 25 % et atteint entre 50 et 100 %, selon les études, lors de pancréatite associée et/ou d’abcès ou de fibrose associés. L’âge, l’état de l’animal avant la chirurgie et le délai entre le diagnostic et l’intervention sont les trois facteurs qui influencent directement la survie de l’animal. La cholécystectomie reste la procédure chirurgicale de choix.

La mortalité péri-opératoire du mucocèle biliaire s’élève de 22 à 40 %

Le mucocèle biliaire est l’accumulation pathologique de mucus dans la vésicule. Il se développe à la suite de l’occlusion fonctionnelle ou structurelle des voies biliaires et peut induire une nécrose pariétale par pression. L’incidence des ruptures de la vésicule est de 50 à 60 %. L’histologie révèle le plus fréquemment une hyperplasie mucineuse kystique ainsi que, selon les cas, l’existence d’une cholangiohépatite, d’une cholangite, d’une nécrose, d’une cholécystite. Des lésions hépatiques sont présentes à l’histologie dans 76 % des cas. Le traitement recommandé est la cholécystectomie ou la cholécystoduodénostomie. La mortalité péri-opératoire s’élève de 22 à 40 % selon les auteurs. Le pronostic à long terme est excellent pour les animaux qui survivent. Par ailleurs, la rupture de la vésicule au moment de l’intervention chirurgicale n’affecte en rien la survie. Une pancréatite est rapportée dans 22 % des cas de mucocèle biliaire.

L’obstruction des voies biliaires peut être la conséquence d’une tumeur, de calculs, d’une inflammation, de parasites, d’une anomalie congénitale (kyste, atrésie) ou encore résulter d’une sténose cicatricielle. La sténose du canal biliaire secondaire à une pancréatite chronique est une cause fréquente. L’obstruction peut se traiter par cholécystotomie, cholécystectomie ou cholécystoduodénostomie. Dans un certain nombre d’affections, il existe des modifications secondaires de la vésicule de type inflammatoire, fibrotique, nécrotique. Retirer la vésicule (cholécystectomie) élimine des complications potentielles. Pendant l’opération, la perméabilité des voies biliaires est vérifiée par cathétérisme et flushing.

La cholécystotomie est l’ouverture de la vésicule biliaire. Des sutures de soutien sont placées au niveau du fundus puis la vésicule est incisée selon son grand axe. Il est impératif de s’assurer de la perméabilité du conduit biliaire avant de refermer. La suture est effectuée en deux plans au moyen de surjets avec du fil résorbable monofilament, et est éventuellement associée à une omentalisation.

La cholécystectomie est l’ablation de la vésicule biliaire. Elle est effectuée après avoir vérifié la perméabilité des voies biliaires par duodénotomie. La vésicule est disséquée du parenchyme en débutant par le fundus (^{voir photo 2}). Une suture de soutien ou une pince atraumatique permet de maintenir la traction au cours de la dissection. L’artère cystique rencontrée au cours de la dissection est électrocoagulée. La vidange de la vésicule avant la dissection est effectuée lors de risque de rupture, mais elle rend la dissection plus délicate. Avec une dissection minutieuse, le parenchyme hépatique n’est pas lésé et les saignements sont minimes. La vésicule est complètement mobilisée, ainsi que le conduit cystique. Ce dernier est ligaturé (fil résorbable monofilament) en veillant à ne pas inclure par inadvertance les conduits biliaires centraux.

La cholécystoduodénostomie, ou abouchement de la vésicule sur le duodénum, permet la diversion de la bile en utilisant le conduit cystique et la vésicule comme conduit biliaire “rétrograde”. La vésicule est complètement mobilisée et avancée sans rotation vers le duodénum (^{voir photo 3}). Il faut veiller à ne pas léser l’artère cystique sous peine de cholécystite nécrosante dans les quarante-huit à soixante-douze heures. Une anastomose large est nécessaire (2,5 à 4 cm) afin de prévenir une cholangiohépatite. Pour cela, la vésicule est incisée sur l’ensemble de la longueur et le duodénum est incisé sur une distance semblable. La vésicule est apposée sur le bord antimésentérique du duodénum. L’anastomose est créée par deux surjets (fil résorbable monofilament 3/0 ou 4/0) en veillant à passer au travers de la paroi duodénale et de la vésicule. Les surjets débutent et se finissent légèrement au-delà de l’anastomose de façon à assurer une bonne étanchéité à chaque extrémité de l’anastomose. Les taux d’enzymes hépatiques restent élevés pendant au moins six mois en période postopératoire. L’inflammation demeure subclinique et ne nécessite pas de traitement systématique. L’apposition peut également se faire sur le jéjunum et, dans ce cas, réduit les risques de reflux entérobiliaire, mais en revanche augmente ceux d’ulcération peptique duodénale.

• Voir aussi : E. Viguier : « Traitement chirurgical des affections des voies biliaires », Le Point Vétérinaire, 2006, numéro spécial “Chirurgie abdominale chez le chien et le chat”.