La chirurgie préserve les fistules recto-vestibulaires - La Semaine Vétérinaire n° 1235 du 02/09/2006
La Semaine Vétérinaire n° 1235 du 02/09/2006

Les malformations ano-rectales chez le chien et le chat

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Stephan Mahler

Les malformations ano-rectales basses, avec un appareil sphinctérien normal, sont simples à traiter et de bon pronostic. Le résultat est plus incertain pour les hautes.

En pédiatrie, le terme “malformation ano-rectale” remplace l’ancienne dénomination “imperforation anale”, inexacte et trop restrictive. En effet, les agénésies ano-rectales sans fistule associée sont particulièrement rares chez l’enfant et, généralement, le rectum s’abouche à la peau (fistule recto-cutanée), dans les voies génitales (fistule recto-vaginale) ou urinaires (fistule recto-vésicale). Globalement, deux types de malformations ano-rectales sont distingués : hautes et basses. Dans les premières, le cul-de-sac rectal ne descend pas en dessous du plan des muscles releveurs de l’anus, ce qui nécessite une intervention chirurgicale complexe d’abaissement. Dans les secondes, le cul-de-sac descend sous le plan des muscles releveurs et une intervention simple par voie périnéale est suffisante. Tous les stades intermédiaires de malformations existent. Le degré de développement des muscles volontaires striés, responsables du contrôle de la continence fécale, varie d’un cas à l’autre. Lors de malformations basses (fistule recto-cutanée, recto-vestibulaire), le développement des muscles releveurs de l’anus et du sphincter anal externe est quasiment normal. L’appareil sphinctérien conservé améliore significativement le pronostic. A l’opposé, lors de malformation haute (fistule recto-vésicale), le développement de ces muscles est particulièrement limité et les résultats chirurgicaux sont aléatoires. Il est intéressant de noter que la présence d’un sphincter anal interne a été systématiquement démontré, même lors de malformations hautes. Embryologiquement, une fistule doit donc être considérée comme un anus ectopique.

La prévalence de ces malformations n’est pas connue chez le chien et le chat, car beaucoup d’animaux atteints sont sacrifiés à la naissance. Par ailleurs, comme les résultats fonctionnels ne sont pas toujours bons après la correction chirurgicale, ils ne sont pas publiés, ce qui contribue à la méconnaissance de cette malformation. Chez les carnivores domestiques, seuls les traitements chirurgicaux de fistules basses recto-vaginales ou recto-vestibulaires sont décrits (voir photos 1 et 2).

Le traitement suppose une définition précise de la variété anatomique

Historiquement, en chirurgie pédiatrique, l’incision simple, la trocardisation à l’aveugle, la dilatation d’une éventuelle fistule périnéale, et même parfois la réalisation d’une colostomie étaient les seuls traitements disponibles. Ils s’accompagnaient d’une mortalité et de complications postopératoires élevées. Les techniques chirurgicales décrites chez le chien et le chat consistaient généralement à repérer la fistule par une incision périnéale médiane, entre l’anus et le vagin, puis à l’exciser. Ensuite, l’incision, habituellement cruciforme, était pratiquée “à l’intérieur du sphincter anal” pour exposer le rectum. Le cul-de-sac rectal était isolé, tiré caudalement, incisé et suturé à la peau. Les difficultés et les inconvénients de ces techniques étaient une voie d’abord limitée pour suturer le rectum et le vagin/vestibule, une mobilisation difficile du rectum au travers d’une petite incision et l’impossibilité de vérifier la position du rectum à l’intérieur du sphincter anal externe. De plus, le sphincter anal interne était excisé, alors qu’il contribue au tonus du canal anal pour 50 à 80 % chez le chien. Stephens en 1953, puis Peña, à la suite d’études anatomiques et d’observations cliniques précises, ont grandement contribué à l’amélioration de la technique chirurgicale chez l’enfant. Ces auteurs ont introduit le concept global de complexe musculaire strié, véritable continuum périnéal, toujours présent dans ce type de malformation, mais plus ou moins développé.

Le complexe musculaire strié est conservé et l’intestin est placé en son centre

Ce complexe musculaire strié englobe de façon indissociable les muscles striés du périnée, du muscle releveur aux fibres les plus superficielles du sphincter externe. Les travaux effectués montrent que le sphincter anal externe s’étend sagitalement de la région coccygienne à la région pubienne : certaines de ses fibres s’organisent autour du canal anal dans une configuration circulaire. En revanche, embryologiquement, ce muscle n’est pas circulaire. Lors de malformation ano-rectale, en l’absence de canal anal, il conserve donc une organisation sagittale. Toute la chirurgie moderne des malformations ano-rectales découle de ces travaux. Elle s’efforce de préserver ce complexe musculaire et de placer l’intestin correctement en son centre. Les malformations basses sont ainsi toujours abordées de la même manière, par une incision médiane périnéale, le cul-de-sac rectal est abordé en ouvrant sagitalement l’ensemble du complexe musculaire strié. Après la libération et la fermeture de la fistule urinaire ou vaginale, le complexe musculaire est reconstitué autour de l’intestin préalablement abaissé et anastomosé à la peau. Selon Peña, l’étape la plus importante de la correction chirurgicale est la dissection du rectum. Ce dernier et le vagin doivent être séparés complètement l’un de l’autre. Une dissection incomplète provoque des tensions sur l’anastomose recto-cutanée, à l’origine d’une rétraction de l’anus et de déhiscence ou de sténose postopératoire.

Récemment, une technique inspirée des données actuelles de la chirurgie pédiatrique a été utilisée avec succès chez deux chiennes. Dans les deux cas, l’ensemble du périnée a été ouvert sagitalement, incluant une épisiotomie. Le rectum et la fistule ont été repérés (voir photo 3), totalement individualisés du vagin et repositionnés au centre des fibres du muscle sphincter externe (voir photo 4). Ce muscle a ensuite été suturé au canal anal reconstitué. Dans les deux cas, les résultats fonctionnels étaient bons et les chiennes étaient continentes (voir photo 5). Aucune sténose anale n’a été observée. En revanche, une chienne a présenté plusieurs épisodes de constipation durant les premiers mois postopératoires. Chez l’enfant, il s’agit d’une complication fréquente qui survient même en l’absence de sténose anale. L’hypothèse généralement évoquée est celle d’un trouble de la motilité du côlon sus-jacent. La relocalisation de la fistule, de la région génitale à la région périnéale, peut s’accompagner de la relocalisation de cellules sensibles aux œstrogènes. Ainsi, au moment des premières chaleurs, un œdème de la région anale et périnéale a été noté chez une chienne (voir photo 6).

Il est difficile d’affirmer la supériorité de cette technique sur la base de deux cas cliniques et en l’absence d’étude anatomique comparable à celles réalisées chez l’homme. L’embryologie et l’anatomie, en particulier en région périnéale, diffèrent d’une espèce à l’autre, et toutes les données ne sont pas transposables. Chez l’enfant, la compréhension de ces malformations et l’adaptation des techniques sont en grande partie le résultat des observations faites au cours des interventions chirurgicales. En médecine vétérinaire, la rareté de cette malformation et la difficulté à motiver les éleveurs ou les propriétaires limitent l’accumulation de connaissances.

POUR EN SAVOIR PLUS

• F.D. Stephens : « Malformations of the anus », Aust. N. Z. J. Surg., 1953, n° 23, p. 9.

• A. Peña : Atlas of surgical management of anorectal malformations, New York, Spinger-Verlag, 1990, p. 104.

• S. Mahler, G. Williams : « Preservation of the fistula for reconstruction of the anal canal and the anus in atresia ani and rectovestibular fistula in two dogs », Vet. Surg., 2005, n° 34, pp. 148-152.

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