Le trilostane devient le seul traitement incontournable du syndrome de Cushing

Jusqu’à présent, le syndrome de Cushing (hypercorticisme) faisait partie des maladies “orphelines” chez le chien, contre laquelle il n’existait aucun médicament vétérinaire vraiment efficace, sûr et disponible. Le traitement jusque-là utilisé, à base de mitotane, une préparation extemporanée théoriquement inaccessible au vétérinaire, n’apportait pas une solution thérapeutique adéquate.

Depuis quelques jours, Janssen comble donc un vide thérapeutique avec Vetoryl®, des gélules de trilostane dosées à 30 mg et 60 mg. Elles sont référencées dans les centrales par boîtes de trente, à un tarif hors taxes de l’ordre 27 à 37 € selon le dosage. Le produit est révolutionnaire en France. Il ne l’est pas au Royaume-Uni, où il est commercialisé depuis plus de quatre ans. Les vétérinaires hexagonaux bénéficient donc ici de l’expérience britannique.

Le trilostane est un inhibiteur enzymatique de la stéroïdogenèse, bloquant ainsi la synthèse de cortisol, de corticostérone et, dans une moindre mesure, d’aldostérone. Il appartient à la classe des “anticorticostéroïdes par inhibition de la synthèse de cortisol”. Lors d’hypercorticisme (syndrome de Cushing non iatrogène), il diminue les sécrétions de glucocorticoïdes et de minéralocorticoïdes par le cortex surrénalien. Il n’agit pas sur le système nerveux central, ni sur la sécrétion hypophysaire d’ACTH, qui stimule la sécrétion du cortisol. Il n’a pas non plus d’effet cytotoxique, contrairement au mitotane (ou Op’DDD). Son action est donc réversible lors de l’arrêt du traitement, ce qui rend son emploi, une nouvelle fois, beaucoup plus sûr.

Ce mode d’action lui permet d’être indiqué dans les deux origines de syndrome de Cushing spontané : celui d’origine hypophysaire, le plus fréquent, et celui d’origine surrénalienne (une tumeur surrénalienne). En revanche, il n’est évidemment pas indiqué pour traiter le syndrome de Cushing iatrogène. Et compte tenu de son interaction potentielle avec la synthèse des hormones stéroïdes sexuelles, il est aussi contre-indiqué chez les animaux reproducteurs et les femelles gestantes ou allaitantes.

Une dose de départ la plus faible possible limite le risque d’hypocorticisme iatrogène

La résorption digestive du trilostane est nettement augmentée par la prise concomitante d’aliments. Il est donc recommandé d’administrer la gélule avec le repas. Mais, étant donné le caractère irritant du principe actif pour la peau, il est déconseillé d’ouvrir la gélule pour en diluer le contenu dans la nourriture. Les pics plasmatiques sont atteints entre trente minutes et deux heures et demie après l’administration de la gélule. L’effet maximal sur la cortisolémie est observé entre quatre et huit heures après la prise. Pour l’ajustement de la posologie, le test de stimulation à l’ACTH est à réaliser durant cette fenêtre où l’efficacité du trilostane est optimale.

La dose de départ devrait être la plus faible possible, entre 2 et 5 mg/kg une fois par jour. Toutefois, chez les petits chiens de moins de 5 kg, la plus petite présentation en gélule de 30 mg ne permet pas de descendre en dessous de 6 mg/kg/j. L’amélioration clinique est observée assez rapidement, en dix jours.

Selon l’évolution des symptômes et les résultats du test de stimulation à l’ACTH, il peut être nécessaire d’augmenter progressivement les doses et/ou de répartir la dose en deux prises, matin et soir, pour 30 à 40 % des chiens. L’état de la quasi-totalité des animaux est stabilisé à des doses inférieures ou égales à 10 mg/kg/j. Il est rarement nécessaire d’administrer des posologies supérieures.

L’amélioration clinique s’observe en dix jours et s’accroît après un et trois mois

La notice d’emploi du médicament conseille, après le début du traitement (ou après une modification de la dose), un suivi à dix jours, un mois, trois mois, puis tous les trimestres. Si la cortisolémie se stabilise rapidement en dix jours, l’amélioration clinique est maximale après un à trois mois de traitement, voire une période plus longue pour observer la repousse des poils lors d’alopécie.

Janssen a préparé un arbre décisionnel sous forme d’une fiche « conduite à tenir » pour faciliter le suivi et les décisions à prendre selon les résultats. En effet, il est aussi possible que le trilostane, par son efficacité, conduise à un syndrome de privation en corticoïdes (léthargie, anorexie). En général, ce dernier n’est pas grave et nécessite un arrêt du traitement pendant une semaine, puis une reprise à une dose plus faible. Il est d’autant plus rare que le traitement d’attaque a été entrepris à une dose faible.

Plus ennuyeuse, et heureusement plus rare, l’insuffisance corticosurrénalienne iatrogène, avec une dégradation brutale de l’état général, a été observée chez deux des soixante-quinze chiens d’un essai clinique, soit une prévalence de 2,6 %. Cette insuffisance est réversible à l’arrêt du traitement. Le mitotane provoque une telle insuffisance dans 5 à 17 % des cas selon les études, souvent de manière irréversible.

Vetoryl® élargit donc l’arsenal thérapeutique canin en devenant le traitement de référence d’une maladie qui affecte approximativement 0,2 % des chiens médicalisés.

En cas de substitution du traitement par le mitotane, la notice recommande un intervalle d’au moins un mois ou la réapparition des signes d’hypercorticisme avant de débuter l’administration de trilostane à la dose la plus faible possible.