La transposition du muscle droit de la cuisse peut être proposée - La Semaine Vétérinaire n° 1223 du 22/04/2006
La Semaine Vétérinaire n° 1223 du 22/04/2006

Luxation médiale de la rotule chez le chien

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Manuel Jiménez Peláez*, Cyrill Poncet**, Bernard Bouvy***

Fonctions :
*praticien au service de chirurgie du centre hospitalier vétérinaire Frégis (Arcueil, Val-de-Marne).
**praticien au service de chirurgie du centre hospitalier vétérinaire Frégis (Arcueil, Val-de-Marne).
***praticien au service de chirurgie du centre hospitalier vétérinaire Frégis (Arcueil, Val-de-Marne).

Cette technique chirurgicale originale et peu invasive permet de réaligner l’axe fémoro-tibial, corrigeant ainsi la luxation, notamment chez le jeune en croissance.

La luxation de la rotule est l’une des causes de boiterie les plus fréquentes chez le chien, surtout chez les races de petites tailles et naines (caniche nain, bichon, yorkshire, chihuahua, etc.). Elle est le plus souvent médiale (cinq fois plus fréquente que la luxation latérale, laquelle s’observe davantage chez les chiens de race de grande taille) et bilatérale dans plus de la moitié des cas. Il s’agit d’une affection congénitale et vraisemblablement héréditaire. Les chiens atteints de façon bilatérale ont une démarche caractéristique, avec les membres arqués (genu varum). Chez 95 % des individus qui souffrent d’une luxation médiale congénitale de la rotule, des déformations osseuses sont associées. Une classification en quatre grades existe (voir encadré).

Plusieurs techniques sont décrites pour traiter la luxation médiale de rotule, notamment la trochéoplastie (ou sulcoplastie) lorsque la trochlée est plate ou peu creusée, et la transposition latérale de la crête tibiale pour restaurer un alignement correct de l’axe fémoro-tibial. Dans certains cas, ces deux méthodes peuvent être combinées et associées à d’autres : suture entre le sésamoïde latéral et la rotule, imbrication latérale du fascia fémoro-tibial, capsulectomie latérale, relâchement du rétinacle médial et/ou de la capsule articulaire, etc. De façon générale, les meilleures indications du traitement chirurgical de la luxation médiale de la rotule sont les grades 2 et 3. Le grade 1 n’engendre souvent aucune ou peu de répercussions cliniques. Quant au grade 4, il s’accompagne d’un pronostic généralement réservé en raison des difficultés à corriger les malformations osseuses.

Une technique peu invasive et traumatique, sans ostéotomie correctrice

La transposition du muscle droit de la cuisse (TMDC) est une technique alternative pour traiter la luxation médiale de la rotule. Elle a été décrite pour la première fois par Slocum (voir bibliographie 1). Elle est peu invasive et moins traumatique que les procédés classiques, car elle ne nécessite pas d’ostéotomie correctrice.

Le but de cette méthode est de rétablir l’alignement de l’axe fémoro-tibial par la transposition du muscle droit de la cuisse. L’origine de celui-ci est crâniale à l’acétabulum, et il se termine en s’insérant sur la rotule (voir figure 1). Il s’agit du seul muscle appartenant au quadriceps dont l’origine est pelvienne (les autres ont une origine fémorale). La transposition de ce muscle a pour effet direct de latéraliser l’axe fémoro-tibial et de recentrer la rotule le long de la trochlée. La mise en œuvre de cette technique pendant la phase de croissance de l’animal est bénéfique en termes d’évolution des déformations osseuses secondaires, en limitant les tractions musculo-tendineuses exercées médialement. En outre, la position de la rotule devient indépendante de la rotation externe de la hanche. Lorsque ce n’est pas le cas, cela peut accentuer la luxation médiale de la rotule.

La transposition du muscle droit de la cuisse est indiquée lors de luxation peu avancée, avec une déformation osseuse du genou et du tibia proximal minimale ou absente. Plus le genu varum est accentué, plus la traction médiale qu’exerce le muscle droit de la cuisse sur la rotule est importante. Cela contribue à la subluxation ou à la luxation de la rotule.

Les chances de réaligner l’axe fémoro-tibial sont les plus importantes pendant la phase de croissance de l’animal, avant que l’atteinte soit trop avancée.

Une méthode complémentaire aux procédés conventionnels

Un abord crânio-latéral conventionnel de la hanche est réalisé (voir photo 1). Le muscle droit de la cuisse est désinséré de son origine pelvienne, juste crânialement à l’acétabulum (voir figure 1 et photo 2). Puis il est transféré et tunnélisé entre le fémur et le muscle vaste latéral (voir photos 3 et 4), pour être finalement fixé sur le grand trochanter à l’aide d’un fil ou d’un haubanage (voir figure 2 et photo 5). L’artère, la veine et le nerf fémoral sont également déplacés avec le muscle droit de la cuisse. Une mini-ostectomie triangulaire à la curette était aussi décrite dans la technique originale, pour réaliser la désinsertion du muscle crânialement à l’acétabulum et la préparation d’un siège au nouveau lieu d’insertion sur le fémur. Selon l’expérience obtenue à la clinique, ces mini-ostectomies ne sont pas systématiquement réalisées. Un relâchement du rétinacle, ainsi qu’une arthrotomie préalable au transfert musculaire peuvent être envisagés.

Dans les stades avancés de luxation médiale de la rotule, la transposition du muscle droit de la cuisse peut être envisagée comme une technique complémentaire. Une étude rétrospective (voir bibliographie 1) a été réalisée chez dix chiens adultes de moyenne et grande tailles atteints de luxation médiale de la rotule (staffordshire terrier, bull terrier, labrador, berger allemand et rottweiler), opérés avec cette technique associée à une imbrication latérale du fascia fémoral (dix), une transposition de la crête tibiale (quatre), une chondroplastie de la trochlée (trois) et un nivellement du plateau tibial (un). Les résultats montrent, d’après le suivi téléphonique assuré par huit propriétaires, que six d’entre eux sont très satisfaits et deux satisfaits, malgré une récupération plus longue que prévue. Dans cette étude, les complications exclusivement liées à la méthode employée sont un traumatisme du nerf sciatique avec une neurapraxie (interruption momentanée des fonctions d’un nerf légèrement contus) et une avulsion du muscle transféré. Les auteurs insistent sur l’usage de cette technique comme complément, plus satisfaisante pour traiter une luxation médiale de la rotule sur un genu varum, lorsqu’elle est combinée avec une imbrication latérale du fascia fémoral.

Une utilisation en chirurgie alternative de “première étape”

Les cas de luxation débutants sans modifications osseuses, chez des chiens de petite taille en croissance, sont une autre indication intéressante pour la transposition du muscle droit de la cuisse. Elle peut être utilisée comme une opération chirurgicale alternative de “première étape”, peu invasive. Aucun temps articulaire (au niveau du grasset) n’est envisagé dans la plupart des cas. Seul un mini-abord de la hanche suffit. Une transposition bilatérale peut être envisagée dans le même temps chirurgical. Il est conseillé de procéder à l’intervention le plus tôt possible, dès que le diagnostic est réalisé. Dans certains cas, ce traitement est définitif. Dans d’autres, une seconde opération (articulaire cette fois) est nécessaire, selon l’évolution. En effet, la transposition du muscle droit de la cuisse peut limiter l’évolution naturelle de l’affection, notamment les déformations osseuses (genu varum et médialisation de la crête tibiale), en réduisant la traction médiale des structures musculo-tendineuses.

Cette technique chirurgicale est donc peu invasive (surtout lorsqu’elle est réalisée seule), souvent peu utilisée, et trouve sa place dans le traitement d’une luxation médiale de la rotule débutante (grades 1 et 2) avec des genu varum peu évolués, notamment chez les chiens en croissance.

Classification des luxations de la rotule

• Grade 1 : luxation intermittente associée à une boiterie occasionnelle. La rotule peut être luxée manuellement, mais elle reprend sa place immédiatement. Absence de modifications osseuses et de crépitation.

• Grade 2 : luxation intermittente, mais fréquente, associée à une boiterie avec le membre fléchi. La luxation peut être réduite manuellement ou de manière spontanée. Un début de malformation osseuse est observé (rotation médiale du tibia et déplacement de la tubérosité tibiale).

• Grade 3 : rotule luxée en permanence et associée à une rotation médiale du tibia et de la tubérosité tibiale (entre 30 et 60°).

La trochlée est souvent assez plate. La luxation peut être réduite manuellement, mais elle survient de nouveau immédiatement.

• Grade 4 : rotule luxée en permanence et irréductible. De sévères modifications osseuses (rotation du tibia entre 60 et 90°), une angulation sévère des surfaces articulaires, une trochlée plate ou convexe, une torsion fémorale et tibiale, etc., sont observées.

M. J. P., C. P., B. B.

BIBLIOGRAPHIE

  • 1 - B. Slocum et T.D. Slocum : « Rectus femoris transposition for medial patellar luxation », in : M.J. Bojrab ed., Current techniques in small animal surgery, 4e édition, 1997, pp. 1234-1237.
  • 2 - Geoff Robins : « Rectus femoris transplantation in the treatment of medial patellar luxation », 27e congrès de la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), Granada (Espagne), 2002.
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