Semaine Vétérinaire_Supplément Mensuel n° 105 du 28/02/2017
 

DOSSIER

La dernière décennie a vu le progrès considérable des techniques et moyens d’anesthésie vétérinaire. Le panel des molécules disponibles s’est étendu. Leur combinaison permet d’optimiser les effets en réduisant les risques pour les animaux.

La médecine et la chirurgie vétérinaires ont fait d’immenses progrès depuis 20 ans. L’anesthésie est assurément l’un des domaines où les avancées ont été les plus évidentes. De nouvelles molécules ont été mises à disposition des praticiens, amenant une amélioration des prises en charges anesthésiques de tous les animaux, tant en matière de qualité de l’anesthésie que de sécurité pour l’animal et de gestion du postopératoire, en particulier de l’analgésie.

Un état réversible

L’anesthésie se définit comme un état réversible de dépression du système nerveux central, aboutissant à une perte de sensibilité et à une absence de réponse aux stimulations extérieures. Elle permet, en premier lieu, la réalisation d’actes chirurgicaux indispensables à la vie de l’animal ou à sa qualité de vie. Elle est également utilisée comme contention chimique lorsque les actes ne peuvent pas être effectués par l’équipe soignante sans risque de blessure pour les personnes ou l’animal.

Avant toute anesthésie, il est indispensable de vérifier que l’animal est à même de la supporter. Un examen préanesthésique est donc requis. Il évalue le rapport bénéfice/risque. Car les effets indésirables ne sont pas anodins et l’accord éclairé du propriétaire est nécessaire. L’examen permet aussi au vétérinaire d’anticiper les éventuelles complications et de choisir le protocole le plus adapté à la situation particulière de l’animal.

L’anesthésie multimodale

Les objectifs de l’anesthésie sont de suspendre la sensibilité douloureuse de l’animal (analgésie) et de provoquer une détente musculaire (myorelaxation), ainsi qu’une perte de conscience dans le cas de l’anesthésie dite générale (par opposition à l’anesthésie locale ou locorégionale).

Les effets et les risques des anesthésiques sont variables. La qualité de l’anesthésie est améliorée en associant plusieurs molécules de familles différentes : c’est le principe de l’anesthésie multimodale. Elle combine plusieurs produits mais à petites doses, afin d’obtenir la meilleure anesthésie, analgésie et myorelaxation, avec les plus petits effets secondaires possibles.

Une bonne analgésie est nécessaire, à la fois pour des questions éthiques (l’animal ne doit pas avoir mal ou le moins possible) et médicales (la douleur est délétère sur la cicatrisation). Les antidouleurs sont ainsi bien intégrés dans les protocoles anesthésiques et opératoires vétérinaires, notamment les morphiniques. La facilité à se procurer désormais ces médicaments dans les centrales d’achats vétérinaires, sans nécessité d’ordonnance sécurisée, a grandement simplifié leur accès et favorisé leur utilisation. La seule obligation consiste à tenir un registre entrées/sorties des différents flacons ou ampoules et à les ranger dans une armoire sécurisée fermée à clé, non accessible au public.

Avant l’anesthésie, la prémédication

Une anesthésie générale se déroule habituellement en deux étapes : la prémédication précède l’anesthésie elle-même. Cette étape a pour but de diminuer le stress de l’animal, d’obtenir une induction et un réveil calmes, de stabiliser l’anesthésie et d’en diminuer les doses nécessaires, et de procurer une analgésie préventive.

Plusieurs molécules et familles de molécules sont à la disposition des vétérinaires.

> L’acépromazine. Cette molécule présente de grandes qualités : une tranquillisation de longue durée et un réveil calme. Sa sécurité d’emploi et son effet potentialisant ceux des morphiniques en font une molécule de choix. Son inconvénient majeur est son effet hypotenseur.

> Les α -2- agonistes. Les plus utilisés dans cette famille sont la xylazine, la médétomidine et la dexmédétomidine. Leurs effets sont sédatifs (tranquilisant) et analgésiques, d’où la diminution des doses d’anesthésiques nécessaires ensuite. Ils s’utilisent principalement sur des animaux en bonne santé car leur effet bradycardisant (diminution du rythme cardiaque) peut être dangereux. Il existe un antidote, l’atipamézole, qui apporte la réversibilité totale de l’action de la molécule.

> Les benzodiazépines. Le diazépam est utilisé depuis longtemps en médecine vétérinaire. Le zolazépam est commercialisé associé à la tilétamine. Leur action est anxiolytique, sédative, myorelaxante et anticonvulsivante. Ils sont habituellement associés aux morphiniques. Leur marge de sécurité importante les rend utilisables chez des animaux en mauvais état général, sauf en cas d’insuffisance hépatique.

> Les morphiniques. Cette classe de médicaments est fondamentale pour la gestion de la douleur, notamment postopératoire. De nombreuses spécialités vétérinaires ont été lancées ces dernières années. Le butorphanol, la buprénorphine, la méthadone et le fentanyl sont disponibles à ce jour. Leur puissante activité analgésique et leur action sédative permettent de diminuer fortement les doses d’anesthésiques à suivre. Le butorphanol présente l’action analgésique la moins puissante de la famille. Il s’utilise pour des douleurs faibles à modérées. Il fait effet rapidement (5 à 10 mn), mais pas longtemps (1 à 2 heures). Sa sécurité d’emploi est élevée. La buprénorphine possède un délai d’action de 45 mn et une durée d’action de 6 à 10 heures. Elle est principalement recommandée sur des interventions provoquant une douleur modérée (chirurgies de convenance, par exemple) pour lesquelles une autre administration d’antidouleurs ne sera pas nécessaire. La méthadone présente l’action analgésique la plus proche de la morphine (puissante), mais avec un effet sédatif davantage marqué. Elle est prescrite lors de douleurs sévères comme celles provoquées par les chirurgies viscérales. Elle peut entraîner un halètement chez le chien. Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. Il est conseillé en cas de douleurs très sévères (chirurgies osseuses, par exemple), mais en restant vigilant à ses effets secondaires de bradycardie et d’hypoventilation qui peuvent nécessiter la ventilation artificielle de l’animal.

L’anesthésie par injection…

L’anesthésie générale à proprement parler est induite par l’administration d’un anesthésique injectable ou volatil (anesthésie gazeuse). Depuis quelques années, de nombreuses molécules injectables spécifiquement vétérinaires sont disponibles.

> Les barbituriques. Historiquement, le thiopental et le pentobarbital ont été largement utilisés en médecine vétérinaire. Ils induisent une perte de conscience avec un effet anticonvulsivant et une faible myorelaxation. Ils sont choisis lorsqu’une anesthésie de courte durée est souhaitée. Ils nécessitent une prémédication, sinon le réveil peut être agité.

> Les anesthésiques dissociatifs. La kétamine et la tilétamine (associée au zolazépam) sont les anesthésiques les plus employés en France actuellement. Ils sont dits dissociatifs car les patients humains sous l’influence de ces molécules décrivent une dissociation entre leurs corps et leur environnement. Ils produisent une catalepsie (rigidité musculaire), ainsi qu’un effet amnésique et analgésique. Ils sont généralement utilisés pour des anesthésies de courte durée (moins d’une heure) lors des opérations de convenance, par exemple, en association avec un autre agent anesthésique. Ils sont contre-indiqués chez les animaux souffrant de pathologies cardiaques ou d’insuffisance rénale.

> Les dérivés alkylphénols. Le propofol est utilisé depuis peu en médecine vétérinaire, mais il est très apprécié par les praticiens. En effet, il apporte une perte de conscience et une myorelaxation de qualité, avec peu d’effets secondaires (sauf en cas de pancréatite, d’insuffisance cardiaque ou de choc). Il est souvent utilisé afin d’endormir l’animal avant son intubation.

> Les dérivés stéroïdes. L’alfaxalone, comme le propofol, est d’utilisation récente mais fréquente. La perte de conscience et la myorelaxation qu’elle induit sont très utiles en prémédication avant relais gazeux. Mais elle peut également être administrée par voie intramusculaire chez des animaux de petit gabarit, pour leur contention. Des précautions sont requises en cas d’insuffisance cardiaque ou de choc.

… ou par inhalation

Depuis mars 2016, tout établissement vétérinaire qui revendique le titre de clinique vétérinaire doit être équipé, entre autres, d’un système d’anesthésie volatile. Deux molécules sont actuellement disponibles : l’isoflurane et le sévoflurane. Ces agents apportent une perte de conscience, une myorelaxation et une analgésie de qualité, avec une grande marge de sécurité.

Historiquement, l’halothane était l’anesthésique volatil le plus utilisé par les vétérinaires. Il présentait de nombreux avantages, mais l’inconvénient de provoquer parfois des hépatites fulminantes et des troubles cardiaques, à la fois chez les animaux anesthésiés et pour le personnel soignant, qui pouvait être exposé de façon faible mais chronique.

Aujourd’hui, l’isoflurane est le plus fréquent. Ses qualités anesthésiques sont reconnues et sa sécurité d’emploi est grande. Il est irritant pour les voies respiratoires en raison de son odeur âcre. Il est donc facile pour le personnel soignant de se rendre compte qu’il y a une fuite pendant l’anesthésie ! Mais, de ce fait, il est compliqué de l’utiliser pour une anesthésie au masque, chez les chiens, les chats comme chez les nouveaux animaux de compagnie. En outre, il n’a aucun effet analgésique et doit donc être associé à une molécule analgésique en cas d’actes douloureux.

Le sévoflurane, dernier-né des anesthésiques halogénés, est disponible en médecine vétérinaire (disposant d’une indication chez le chien). Avec cette molécule qui n’a pas d’odeur, l’induction prend peu de temps, est possible au masque, et le réveil est très rapide. Elle ne présente pas de contre-indication formelle, mais pas de propriétés analgésiques non plus. Son inconvénient majeur est son coût élevé !

L’anesthésie sans perte de conscience

Alternative à l’anesthésie générale, l’anesthésie locale (ou locorégionale) a pour but de bloquer la propagation de l’influx nerveux douloureux le long des nerfs jusqu’au cerveau. Ces techniques ne sont pas à négliger dans les protocoles d’anesthésie et d’analgésie des animaux de compagnie. Elles se substituent totalement à l’anesthésie générale ou sont un moyen complémentaire de lutter contre la douleur.

Les molécules les plus fréquemment utilisées en médecine vétérinaire sont la lidocaïne et la bupivacaïne. La toxicité est faible localement, mais elle peut devenir importante si la molécule se retrouve dans le sang, soit parce que la dose administrée localement était trop importante, soit parce que l’injection a été faite par voie intraveineuse accidentellement. Des effets cardiovasculaires ou nerveux sont alors à redouter.

Plusieurs techniques d’anesthésie locale ou locorégionale existent pour les animaux de compagnie (encadré).

PRINCIPALES TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE ET LOCORÉGIONALE


• Anesthésie locale
L’application en pulvérisation de lidocaïne présente un intérêt sur les muqueuses (génito-urinaire, oro-nasale). Elle est utile, par exemple, sur le larynx avant l’intubation trachéale (surtout chez le chat), avant une rhinoscopie, préalablement à la mise en place d’une sonde naso-œsophagienne de nutrition ou urinaire. Pour un effet sur la peau, il convient de réaliser un pansement occlusif avec un gel anesthésique afin de favoriser le passage transdermique de l’anesthésique. Cette procédure peut convenir à l’introduction d’un cathéter jugulaire chez le chat, à la réalisation de petites biopsies cutanées ou de soins locaux lors d’abcès.
L’anesthésie locale par infiltration consiste à réaliser plusieurs injections de faibles volumes d’anesthésique, sur une ligne ou en rond autour du tissu concerné. Cette technique convient pour le retrait de masses cutanées ou sous-cutanées de tailles limitées, la réalisation de biopsies, la suture de plaies. Elle est également indiquée pour apporter un confort analgésique supplémentaire lors de chirurgie du genou, avec la réalisation d’une infiltration intra-articulaire. Enfin, elle peut servir à l’analgésie postopératoire, par exemple lors des opérations d’amputation ou d’exérèse de fibrosarcome, avec la mise en place d’un cathéter à diffusion locale qui permet d’instiller dans les tissus environnants un anesthésique local à la demande en cas de douleur.


• Anesthésie tronculaire de la face
Le nerf trijumeau (nerf crânien V) assure la sensibilité de la face. Plusieurs de ses rameaux sont superficiels et donc facilement localisables. L’administration de l’anesthésique à leur niveau produit une anesthésie tronculaire dite bloc : bloc oculaire (pour diminuer la douleur lors d’énucléation), bloc maxillaire (lors d’extraction dentaire, de détartrage ou de chirurgie des cavités nasales), bloc mandibulaire (pour une chirurgie de la mandibule), bloc sensitif de l’oreille.

•  Anesthésie tronculaire des membres
Au niveau d’un membre, l’anesthésie tronculaire vise à bloquer un tronc nerveux responsable de l’innervation sensitive ou/et motrice. Elle concerne le membre entier ou seulement son extrémité.
Ces techniques sont recommandées en complément d’une anesthésie générale, ou à sa place si l’état de l’animal ne la permet pas.


• Anesthésie péridurale
Peu courante, l’anesthésie péridurale est pourtant assez simple à réaliser chez le chien ou le chat.
Elle s’emploie en complément d’une tranquillisation lors d’une césarienne ou comme adjuvant de l’anesthésie générale lors de chirurgie orthopédique des membres postérieurs (ligament croisé), du bassin (prothèse de hanche) ou des tissus mous de l’abdomen caudal (intervention sur le rectum ou la vessie).

Par Élodie Goffart Docteur vétérinaire, praticienne dans l’Essonne.

Le chirurgien est concentré sur la technique opératoire, tandis qu’une autre personne doit surveiller l’anesthésie.

Recours à un masque laryngé pour l’anesthésie volatile d’un chat.

Sondes d’intubation utilisées chez l’animal sous anesthésie générale.

Exemple de système d'anesthésie volatile (gazeuse).

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