Semaine Vétérinaire n° 1529 du 01/03/2013
 

Formation

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Juan Hernandez*, Dominique Blanchot**, Laurent Masson***


*diplomate Acvim
**activité exclusive en médecine interne. Pour le comité scientifique du consensus en hépatologie du Gemi (Afvac). Article tiré d’une conférence présentée au congrès du Gemi, en avril 2012.

Points forts

– Le diagnostic d’hépatite est établi via une analyse histologique, grâce à des biopsies réalisées de préférence par laparoscopie ou laparotomie.

– Il convient de demander au laboratoire une coloration à la rhodanine pour visualiser les dépôts de cuivre.

– Les shunts porto-systémiques ne touchent pas que les jeunes.

– Le dosage sérique des acides biliaires est recommandé pour détecter des maladies vasculaires hépatiques, complété par l’échographie.

– Aucune étude ne prouve l’intérêt des médicaments en hépatologie.

– Le dosage des PAL et des Alat donne peu d’indications sur le fonctionnement hépatique.

– L’hépatopathie vacuolaire primaire touche 70 à 80 % des scottish terriers.

Lors de son dernier congrès annuel, le Groupe d’étude en médecine interne (Gemi) de l’Afvac a présenté les conclusions du conseil scientifique en hépatologie. L’objectif était d’étudier les données actuelles de la science en adoptant une approche de type evidence based medicine et de proposer des recommandations diagnostiques et thérapeutiques.

HÉPATITE CHRONIQUE

Définition

Il convient de définir l’hépatite chronique à partir de critères histologiques : présence d’une apoptose ou d’une nécrose hépatocellulaire, d’un infiltrat inflammatoire mixte ou monocellulaire, existence de régénération et de fibrose. Plusieurs scoring existent chez l’homme, mais seul le score Metavir a été choisi en médecine vétérinaire pour quantifier le degré de fibrose.

Étiologie

Les causes d’hépatite chronique restent souvent indéterminées. Néanmoins, le comité recommande une recherche exhaustive des agents pathogènes (leptospirose, hépatite de Rubarth, péritonite infectieuse féline, infections bactériennes ou fongiques) et des biopsies hépatiques, avant la mise en place d’un traitement immunosuppresseur.

Diagnostic

La biopsie à l’aiguille Tru-Cut présente l’avantage d’être peu invasive et apparaît particulièrement utile lors de lymphome ou de masse tumorale accessible (lobes gauches principalement). Il est préférable de la réaliser sous laparoscopie ou laparotomie. En effet, par ces voies, elle présente une meilleure sensibilité par rapport à une biopsie échoguidée. Ces voies sont par ailleurs obligatoires lors de suspicion d’une maladie inflammatoire, d’une anomalie vasculaire, d’une fibrose significative, en présence d’un risque hémorragique important ou d’une ascite. En outre, la taille de la biopsie Tru-Cut échoguidée est limitée et ne permet pas la détermination quantitative des métaux (notamment le cuivre). Indépendamment de la technique employée, trois prélèvements sont à réaliser au minimum. Ils doivent être profonds, surtout dans le cas des hépatites inflammatoires. Si une supplémentation en vitamine K1 (2 mg/kg/j) est conseillée lors d’ictère, elle semble inutile en prévention du risque hémorragique lors de biopsie en l’absence de signe clinique et en présence d’un bilan de coagulation normal.

Cuivre et hépatite

Afin de déterminer le rôle potentiel du cuivre lors du diagnostic d’hépatite et de son suivi thérapeutique, le comité recommande l’utilisation de la coloration à la rhodanine, qui permet une meilleure visualisation de la distribution des dépôts. L’accumulation de cuivre intracellulaire peut être une cause d’hépatite chronique, mais aussi la conséquence d’une cholestase ou d’une inflammation chronique. Lors de l’examen histologique, les dépôts de cuivre sont toujours localisés dans la zone centrolobulaire en cas de maladie héréditaire (bedlington terrier, westie, skye terrier, dobermann, dalmatien, labrador) mais, en revanche, essentiellement en zone périportale lors d’une accumulation secondaire à des phénomènes de cholestase.

Traitement

Aucune étude ne prouve l’intérêt des médicaments en hépatologie, hormis les antioxydants dans le cadre des hépatites vacuolaires. Néanmoins, les spécialistes avouent prescrire des corticoïdes, de la S-adénosylméthionine (SAMe) et de l’acide ursodésoxycholique (15 mg/kg/j, en une prise quotidienne avec le repas).

MALADIES VASCULAIRES HÉPATIQUES

La plupart des chiens et des chats atteints d’un shunt porto-systémique présentent des symptômes évocateurs avant l’âge de deux ans. Néanmoins, cette hypothèse n’est surtout pas à écarter si l’animal est âgé.

Diagnostic

Le dosage sérique des acides biliaires en périodes préprandiale et postprandiale est recommandé pour la détection des maladies vasculaires hépatiques, en raison des contraintes techniques d’une bonne mesure de l’ammoniac sérique. L’angiographie, trop invasive, est moins intéressante. De par sa sensibilité et sa disponibilité, l’échographie constitue l’examen de premier choix pour diagnostiquer les shunts porto-systémiques congénitaux intrahépatiques. L’angioscanner et la scintigraphie sont des examens de second choix, à réaliser lorsque la suspicion clinique est élevée, afin d’affiner la localisation des shunts (la scintigraphie ne permet toutefois pas de décrire leur morphologie).

Traitement

Chez le chat, un traitement chirurgical des shunts congénitaux est envisagé en premier lieu. Chez le chien, compte tenu du risque assez élevé de complications chirurgicales lors de shunts intrahépatiques, le traitement médical est à privilégier. Lors de shunt extrahépatique, les deux options thérapeutiques sont envisageables et le choix dépend de l’âge du chien et des symptômes. Dans tous les cas, l’état clinique de l’animal doit être stabilisé avant un traitement chirurgical. Le traitement médical fait appel au lactulose et au métronidazole, mais surtout à l’alimentation. Du point de vue nutritionnel, il convient d’éviter tout risque de cachexie via une complémentation en protéines de haute valeur biologique (produits lactés, lentille, soja, quinoa, etc.) et de suivre l’albuminémie.

QUEL EXAMEN POUR LE SUIVI ?

Les membres du Gemi rappellent que la sensibilité du dosage de l’alanine aminotransférase (Alat) et des phosphatases alcalines (PAL) est relativement élevée lors d’inflammation aiguë, sans préjuger d’un dysfonctionnement hépatique, et diminue lorsque les hépatocytes sont remplacés par la fibrose. Il est plus important d’observer la cinétique que les valeurs absolues, car la récupération peut être rapide, même avec des valeurs élevées.

En revanche, les dosages sériques de l’albumine, du cholestérol et des acides biliaires sont davantage révélateurs du fonctionnement hépatique. L’échographie n’est pas idéale pour suivre le traitement, tout comme la couleur ictérique qui peut persister quelques jours après la guérison. La bilirubinémie est plus intéressante. La réalisation d’une biopsie après six mois reste le moyen le plus fiable pour suivre l’évolution de la maladie. La cytologie hépatique est diagnostique lors de lipidose hépatique chez le chat. La cholécystocentèse, en vue d’une analyse bactériologique, est peu utile chez le chien (indications réduites) contrairement au chat (notamment lors de cholangite secondaire à une contamination digestive).

L’hépatopathie vacuolaire inclut un groupe de maladies aux caractéristiques communes (cytoplasme vacuolisé, œdème hépatocellulaire ou cytomégalie et réticulation cytoplasmique). Il regroupe l’hydropisie hépatocytaire, l’hépatopathie cortico-induite et la lipidose. L’hépatopathie vacuolaire est souvent secondaire au stress associé aux maladies chroniques ou aiguës, à l’administration de glucocorticoïdes ou à un syndrome de Cushing. L’hépatopathie vacuolaire primaire touche 70 à 80 % des scottish terriers, avec fréquemment, dans ce cas, une hyperlipémie et une hypercortisolémie (ne pas conclure rapidement à une maladie de Cushing). Elle peut évoluer vers une insuffisance hépatique.

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